2024年，在县委、县政府的坚强领导下，在市医保部门的指导下，我局坚持以党的政治建设为统领，以人民健康为中心，以高质量发展为目标，精心谋划2024年医疗保障重点工作，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，促进群众医疗保障质量提升，推动医疗保障事业高质量发展。现将2024年工作总结及2025年工作计划如下：

　　一、2024年工作开展情况

　　（一）以开展党纪学习教育为契机，全面加强党的建设

　　一是强化理论武装，深化理论学习教育。扎实开展党纪学习教育，通过专题讲座、研讨交流、在线学习等多种形式，进一步强化纪律意识。建立健全长效机制，把党纪学习教育焕发的精气神转化为攻坚克难、干事创业的实际行动。

　　二是强化廉政建设，打造“清廉医保”品牌。坚持以“零容忍”的态度开展正风肃纪,严格履行党风廉政建设“三个责任”。深入贯彻二十届中央纪委三次全会及省、市、县纪委全会精神，严格落实中央八项规定及其实施细则精神。结合党纪学习教育，通过强化工作纪律、生活纪律、授课、谈心谈话、观看警示教育片等常态化开展廉政教育和警示教育，不断增强党员干部廉洁自律意识，筑牢拒腐防变的思想防线。深入开展群众身边腐败和不正之风专项整治、医药领域腐败问题集中整治等，持之以恒纠治医保领域“四风”问题，推动“清廉医保”建设。

　　三是严格责任落实,筑牢意识形态防线。落实局党组抓意识形态工作主体责任，加强对意识形态工作的组织领导，定期研究我局意识形态工作，压实意识形态工作责任，重点抓好意识形态领域风险隐患防控，牢牢把握正确舆论导向。注重维护网络意识形态安全，积极传播正能量，弘扬主旋律，为单位发展营造良好的舆论环境。

　　（二）强化基金监管，切实维护医保基金安全

　　一是开展自查自纠工作。印发《龙川县2024年经办机构和定点医药机构自查自纠工作方案》，实施医疗保障基金监管自查自纠、日常稽核、抽查复查全覆盖。截至目前，县域内222家定点医药机构（其中定点医院38家，定点药店184家）已全部完成自查自纠，定点医疗机构在自查自纠中发现存在不按规定收费、分解项目收费、未按实际收取诊疗项目费用、串换诊疗项目收取费用及其他违规项目，涉及医保基金共计31.2433万元，已组织定点医院全部退回医保基金账户。

　　二是深入开展“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动。为加强医疗保障基金监管，依法打击欺诈骗保行为，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，自2024年4月1日起在全县范围内开展了主题为“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”的集中宣传月活动。共组织38家定点医院（全县共39家定点医疗机构，其中静康医院暂停医保结算）和184家定点零售药店签订《医保诚信承诺书》，指导38家定点医疗机构开展专题宣传活动制作宣传专栏38个；组织24个镇经办机构和222家定点医药机构派发宣传折页及张贴相关海报；发放《欺诈骗取医保基金典型案例参保人篇》、《欺诈骗取医保基金典型案例医药机构篇》宣传折页共计50000份，发放印有宣传内容的宣传海报750份。

　　三是做好2023年度医疗保障基金专项检查及审计检查案件处理工作。根据2023年度医保基金专项检查和河源市专项审计报告，我县共立案25宗。截至目前：1.组织各存在违规项目的定点医疗机构在限定时间内将违规医保金额退回医保基金专户。其中专项检查发现存在违规项目的16家定点医疗机构共1485601.47元，审计检查发现存在违规项目的14家定点医疗机构共690072.74元，上述款项均已全部退回医保基金专户。2.依据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规规定，由局案审委员会讨论并报局党组会集体决议，对上述立案查处案件处以罚款共计625573.89元，目前已全部完成上缴县国库。

　　四是组织医保中心强化对全县定点医药机构开展日常稽查并明确重点工作。针对定点医疗机构在使用医保基金过程中仍存在不同程度的违规项目，组织医保中心切实履行日常监管职责，强化协议管理，进一步强化对定点医药机构的日常稽核力度，对需给予行政处罚的违法违规行为及时移交局机关。已对全县38家定点医疗机构开展了日常业务检查，实现检查全覆盖；对190家定点零售药店进行了日常检查，检查覆盖率100%。

　　(三)便民惠民，优化医保经办服务水平

　　一是开展医保零星报销工作。截至2024年12月13日，我县医保零星报销3685人次，报销金额8156671.6元；医疗救助337人次，报销金额1080484.5元；生育保险1413人次，报销金额13865272.72元。

　　二是开展重复参保专项治理工作。按照省、市医保部门的专项工作部署要求，根据《2024年度基本医疗保险重复参保治理工作指引》积极开展重复参保专项治理，逐渐实现重复参保清重，并形成长效治理机制，有效提升参保质量。截至目前，完成辖区内基本医疗保险清理重复参保人数共计2621人。

　　三是开展医药机构定点申请工作。我局医保中心严格按相关文件规定对提交上来的申请材料进行初步审核，今年以来共受理医疗保障定点零售药店申请材料合计15家，定点零售药店重大信息变更5家，全部进行了评估，并按程序上报市医保经办机构审批。

　　四是开展全县医保经办村（居）全覆盖工作。打造“15分钟医保服务圈”，组织人员跟进落实村（居）医保经办工作。目前，我县24个乡镇的360个村（居）国家医疗保障信息平台经办账号和权限已全部授权下放，医保经办业务实现了村（居）全覆盖，群众“就近办”体验感大幅提升。

　　五是开展2023年度定点医药机构信用评价工作。根据《关于开展2023年度定点医药机构信用评价管理工作的实施方案》要求，我局医保中心成立了评价小组，对我县38家定点医疗机构和182家定点零售药店医疗保障信用开展评价。目前，我县共有182家定点零售药店列入信用评价，被评为A级182家；共有38家定点医疗机构列入信用评价，其中33家定点医疗机构被评为A级，5家定点医疗机构被评为B级。

　　六是开展医保e站建设及医疗机构慢性病经办工作。目前，我县已完成5家医院医保e站建设工作，分别是县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县老隆人民医院、县第二人民医院等。共计29家定点医疗机构有办理门慢门特认定资格。

　　七是按照省、市局的工作部署及县委“百千万工程”部署，认真履行责任清单职责，牵头大力推进各项工作的落实，确保年底全面高质量完成工作任务。

　　(四)紧抓民生实事，做好医保惠民政策的落实

　　一是认真做好医保扩面征缴工作。为落实《河源市人民政府关于印发河源市基本医疗保险实施办法的通知》文件，努力实现“应保尽保”的目标，我局多措并举，全力推进“全覆盖”的基本医疗保险参保宣传，引导城乡居民放心参保、积极参保。截至12月16日，参加我县2025年度城乡居民基本医疗保险征缴人数为411146人。

　　二是深入推进“新生儿”参保及医疗费用直接结算工作。为贯彻落实好国家、省、市医保局关于新生儿“出生一件事”的部署，我局加强对新生儿凭出生证参加居民医保的宣传、培训和指导工作，积极指导辖区定点医疗机构主动为新生儿父母做好新生儿参保宣传和指引服务，切实做到新生儿医疗费用直接结算工作，解决参保群众“垫资跑腿”问题，提升了参保群众医疗保障获得感和满意度。

　　三是做好数据共享，推动重点人群应保尽保。积极协调推进与税务、民政、农业农村、公安等部门信息共享，精准识别未参保人员，推动困难群众应保尽保，聚焦特殊人群、退役军人开展参保动员。截至目前，我县共资助参加2025年度城乡医保各类特殊人群、退役军人参保人数共32247人。

　　四是开展2023年度定点医疗机构医药服务考核评价工作。根据市局通知要求，对我县39家定点医疗机构进行一年一度的医药服务考核评价工作，评价结果与医保支付挂钩，建立激励约束机制，全面提升医疗机构内部管理水平。经考核，我县850分以上的定点医疗机构共16家，800至849分的定点医疗机构共23家，均达到合格标准。

　　(五)强化信息赋能，扎实开展医保信息化工作

　　一是切实配合市局优化医保信息平台系统功能，持续做好系统经办人员申领VPN账户、业务系统操作权限调整等平台日常维护工作，跟进智能监管等新配套子系统的衔接、沟通宣贯工作，并及时向市局反馈系统问题。

　　二是推广电子处方流转全流程便民服务应用，继续联合县卫健局加强与县人民医院、中医院等二级以上综合医院的沟通及督促工作。实现我县医疗机构在电子处方流转线上线下全流程便民应用方面零的突破。

　　三是进一步做好我县医保标准化和信息化工作，根据市局4月对我县定点医药机构进行医保信息化标准化工作进行考核，我局根据反馈的情况督促各定点医药机构按照要求切实做好医保信息化建设工作，更好地保障参保人正常享受医保待遇、获得更加便捷的医药服务。

　　二、存在问题

　　（一）经办能力还需加强。一是业务量大且专业性强，在编人员少，专业能力有待加强。二是阵地建设不够完善。村（居）经办服务事项由于授权下放，受到村（居）干部能力严重不平衡，个别镇村干部存在畏难情绪，造成实际办理业务工作不多，亟待进一步发挥作用。

　　（二）系统支撑仍在完善。统一的新医保信息系统在我县已全面上线启用，但在推进过程中，由于诸多原因，系统运行与经办业务需求存在一定差距，部分特殊医疗保障模块、智能审核平台规则均待完善。造成个别业务无法在新系统上顺利开展，这些在一定程度都影响着医保工作的开展。

　　（三）人员编制不足。根据“三定”方案，我局核定4个内设机构，一个下属事业单位，核定10名行政编制，12名事业编制。随着市局各项职能事项下放至县级，面对65万多的参保人数、38家定点医疗机构、190家定点零售药店，我们人员数量无论纵比还是横比都显得队伍力量严重不足，不能满足人口大县的医保事业高质量发展需求也不能满足65万多参保人的医疗保障服务需求。现在各股室都面临着工作量大、任务重，人员力量严重不足的问题和无专项执法编制的问题。

　　（四）最后一公里医保业务需加强。镇、村医保基本业务直办代办业务因各镇工作不平衡，有待加强；村卫生站医保直报申请工作较迟缓。

　　三、下一步工作计划

　　(一)持续加强基金监管工作。1.进一步发挥监管联席会议作用，加强部门协同，以高压态势严厉打击定点医药机构医保基金使用违法违规行为。2.继续借鉴省、市医保局做法积极发挥第三方力量，配合开展好基金监管行政检查、日常监管工作，加强查处问题曝光力度。3.持续跟进对有关定点医疗机构行政处罚金的到位情况。

　　(二)继续优化医保经办服务。全面提升干部职工素质，提高医保经办工作效能水平。健全完善基层医保服务体系，高标落实15分钟医保服务圈工作。加强经办机构自我提升督促指导，提升医保经办服务和行风建设水平。

　　(三)持续做好医保助力乡村振兴工作。巩固医疗保障脱贫攻坚成果，精准落实特殊群体基本医疗保障工作，全力保障不出现“因病致贫、因病返贫”现象。对动态调整的数据，及时与各有关部门确认，并在医保信息系统实时维护，确保特殊群体“应保尽保”、医保待遇“应享尽享”。

　　(四)做好村卫生站“村医通”医保结算工作。进一步组织医保经办人员及镇、村医疗机构医护人员开展医保结算政策与操作流程培训。与市医保部门保持密切联系，定期维护医保结算系统，确保系统稳定运行。

　　(五)强化医保政策宣传。以医保经办窗口，定点医药机构，镇村党群服务中心、县融媒体中心等重点场所为宣传主阵地，多种形式加强医保政策宣传，强化政策宣传效果，提高干部群众对政策知晓率和满意度。

　　(六）大力开展好挂钩镇及社区大党委的各项工作。按照县委县政府的工作要求，主动与挂钩镇及社区大党委沟通交流，了解工作情况，密切配合做好各项工作。

　　（七）不断加强党的建设和党风廉政建设工作。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，做好学习教育各项工作。增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚定不移推进全面从严治党、党风廉政建设和反腐败斗争，为全县医保事业高质量发展提供坚强有力的纪律保障。

龙川县医疗保障局

2024年12月16日