2025年，我局按照县委县政府的统一部署和要求以及国家、省、市医保局的工作部署，我局不断提高政治站位，高质高效履职尽责，各项工作有序推进。现将工作落实情况汇报如下:

　　一、2025年工作落实情况

　　（一）突出党建引领，全面加强党的建设

　　一是切实提高政治站位，扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育。把学习贯彻中央八项规定精神作为重要政治任务，通过党组理论学习中心组学习、“三会一课”、主题党日等形式，组织党员干部深入学习贯彻习近平总书记关于加强党的作风建设的重要论述和中央八项规定及其实施细则精神，引导党员干部深刻认识中央八项规定精神的重大意义，切实增强贯彻落实的思想自觉和行动自觉。截至目前，共开展集中学习15次，专题学习6次。

　　二是密切配合审计、巡察工作。今年3月至4月，全市对医疗救助工作进驻我局开展专项审计工作、5月至6月县委巡察组进驻我局开始巡察工作，我局全力提供必要的办公条件，及时提供相关数据材料，对审计、巡察发现存疑问题及时调查了解核实回复。县审计局于7月1日向我局反馈了意见、县巡察组于8月27日向我局反馈意见，对于反馈存在的问题，我局全盘接收，立即召开动员部署会，制定整改工作领导小组及整改工作方案。目前审计整改、巡察整改工作都已整改完毕。

　　三是严格履行意识形态工作主体责任。深入贯彻落实习近平总书记对意识形态工作的重要指示批示精神，把意识形态工作作为党的建设重要内容，纳入年度工作要点和重要议事日程，与业务工作同部署、同落实、同检查、同考核。

　　（二）强化基金监管，切实维护医保基金安全

　　一是切实做好医保基金管理突出问题专项整治工作。联合县法院、检察院、公安、财政、卫健、市场监管等部门成立专班，统筹协调专项整治工作中的重大问题，配合纪检监察机关做好纠风治乱反腐工作，形成监管合力。我局共检查定点医药机构109家，处理违法违规机构37家，其中约谈6家，追回医保基金共计684.1万元、行政处罚款共计95.8万元；行政立案欺诈骗保类案件2宗。

　　二是开展自查自纠工作。覆盖全县40家定点医疗机构和191家定点零售药店。全县40家定点医疗机构自查自纠发现违规使用医保基金340.97万元，已全部追回医保账户；5家定点零售药店自查自纠发现违规使用医保基金共0.19万元，已全部追回医保账户。

　　三是深入开展医保基金监管集中宣传月活动。每年4月，国家定为医保基金监管集中宣传月活动，今年宣传月活动的主题为“医保基金使用安全靠大家”，4月以来，我局通过设立咨询点印发宣传材料3万余份、通过县融媒体中心、医保e站、各镇村两级党群服务中心、医疗机构等大力宣传医保新政策、医保基金监管条例、违法违规使用医保基金的主要表现形式。

　　四是做好医疗保障基金专项检查及审计检查案件处理工作。根据2024年度医保基金专项检查和河源市专项审计医疗救助资金反馈情况，我县共行政立案39宗，其中医保基金专项检查立案37宗，共涉及违规医保基金958490.075元，并处于违规医保基金一倍罚款；医疗救助资金专项审计反馈问题立案2宗，涉及违规医保基金3967.86元，其中医疗救助资金346.08元，目前，该2宗案件已按照相关规定要求报送县卫健局，并移送县纪检监察部门。

　　(三)紧抓民生实事，做好医保惠民政策的落实

　　一是认真做好医保扩面征缴工作。我局多措并举，全力推进“全覆盖”的基本医疗保险参保宣传，引导城乡居民放心参保、积极参保。截至12月11日，参加我县2026年度城乡居民基本医疗保险参保人数为340680人。

　　二是大力做好县委“百千万工程”以及县委县政府“十件民生实事”由县医保局牵头组织及配合完成的相关事项，严格对标对表责任清单，切实加强领导，有序推进。其中，“百千万工程”中符合条件的307个村级卫生站已纳入定点医保协议，已发生医保结算的卫生站共303家，结算率为98.69%；基本医疗参保率稳定在95%以上。“十件民生实事”之一的“已对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3800元。鼓励居民加强健康管理，对当年未发生居民医保基金报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3800元”。政策已得到落实，确保了如期全面完成任务。

　　三是2025年年初开展2024年度定点医疗机构医药服务考核评价工作。根据市医保局通知要求，对我县2024年度39家定点医疗机构（1家因中途纳入定点不参与考核评价）进行一年一度的医药服务考核评价工作，经考核，我县90分以上的定点医疗机构共3家，80至90分的定点医疗机构共36家，均达到合格标准。

　　(四)优化便民服务，提高医保经办服务水平

　　一是每月月底之前由我局医保中心对上月40家定点医疗机构的医保基金使用情况全面初步进行三级审核，并把初审情况推送至市医保中心，由市医保部门按相关程序给予结算预支付。

　　二是扎实开展各项医保零星报销工作。2025年1月至10月份我县医保零星报销2062人次，报销金额4538725.73元；医疗救助120人次，报销金额1158158.21元;生育保险921人次，报销金额11553105.31元。

　　三是全县医保经办村（居）全覆盖。目前，我县24个乡镇的360个村（居）国家医疗保障信息平台经办账号和权限已全部授权下放，医保经办业务实现了村（居）全覆盖，群众“就近办”体验感大幅提升，“15分钟医保服务圈”实现。

　　四是提高门诊慢性病种保障水平。全县29家定点医疗机构具备办理门慢门特认定资格。对于群众负担较重的多发病、慢性病、高血压、糖尿病等52个病种的门诊用药纳入医保报销。

　　(五)强化信息赋能，扎实开展医保信息化工作

　　一是推广电子处方流转全流程便民服务应用，继续联合县卫健局加强与县人民医院、中医院等二级以上综合医院的沟通及督促工作。实现我县医疗机构在电子处方流转线上线下全流程便民应用方面零的突破。

　　二是做好医保追溯码应用工作。根据药品追溯码的工作部署，结合我县实际，细化上级医保追溯码政策要求，督促各定点医疗机构明确工作目标、时间节点落实医保追溯码工作。目前，全县共有39家定点医疗机构、189家定点零售药店已完成医保追溯码接入工作。

　　二、存在的问题和不足

　　（一）基金收支平衡压力较大。受人口老龄化、医疗费用增长等因素影响，医保统筹基金支出增速高于收入增速，需进一步强化控费措施。

　　（二）政策宣传覆盖面不够足。部分偏远农村群众对门诊共济、异地就医备案逐级转诊等政策知晓率低，存在“不会用、不敢用”现象。

　　（三）人员编制不足。根据“三定”方案，医保局核定4个内设机构，一个下属事业单位，核定10名行政编制，12名事业编制。随着市局各项职能事项下放至县级，面对62万多的参保人数、40家定点医疗机构、192家定点零售药店，我们人员数量无论纵比还是横比都显得队伍力量严重不足，不能满足人口大县的医保事业高质量发展需求也不能很好地满足62万多参保人的医疗保障服务需求。

　　三、2026年工作计划

　　（一）持续加强基金监管工作。1.进一步发挥监管联席会议作用，加强部门协同，以高压态势严厉打击定点医药机构医保基金使用违法违规行为。2.继续借鉴省、市医保局做法积极发挥第三方力量及医保专家库的力量，配合开展好基金监管行政检查、日常监管工作，加强查处问题曝光力度。3.持续跟进对有关定点医疗机构行政处罚金的到位情况。

　　（二）继续优化医保经办服务。全面提升干部职工素质，提高医保经办工作效能水平。健全完善基层医保服务体系，高标落实15分钟医保服务圈、就近好办业务经办服务工作及35项医保便民服务措施。

　　（三）做好2026年度城乡居民医保费征缴工作。严格按照上级下达我县的任务，加大工作力度，确保我县医疗保险总体参保率达到95%以上。

　　（四）落实“百千万工程”级“民生实事工作”。继续采取有效措施落实县委“百千万工程”、县委县政府“十件民生实事”由医保部门组织实施事项，强化医保政策宣传，提高广大群众对医保政策知晓率和满意度。

　　（五）不断加强党的建设和党风廉政建设工作。继续抓好中央八项规定及其实施细则精神主题教育工作，并巩固好教育成果，切实加强党的建设和反腐败斗争工作，为全面完成县委“百千万工程”医保部门牵头组织实施事项和全县医保事业高质量发展提供坚强有力的纪律保障。

龙川县医疗保障局

2025年12月11日