2023年1月17日早上6时35分许，龙川县车田镇G238线702Km+616m发生一起大客车与行人碰撞的一般道路交通事故，事故造成1人死亡，直接经济损失为人民币78.3万元。

　　为查清事故原因，严肃追究事故责任，吸取事故教训。按照国家有关法律法规的规定，2月3日，龙川县人民政府成立了由县应急管理局局长张朝阳任组长，县应急管理局副局长刘牧良任副组长，县纪委监委、车田镇人民政府、县公安局、县交通运输局、县总工会、县应急管理局等有关负责同志为成员的龙川县车田镇“1•17”一般道路交通事故调查组 (以下简称事故调查组)。1月19日，河源市安委办对该起事故调查处理实行挂牌督办。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　经调查认定，龙川县车田镇“1•17”道路交通事故是一起一般生产经营性道路交通责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故车辆及驾驶员情况

　　1.粤PN2030大型普通客车，所有人：河源市粤运汽车运输有限公司龙川汽车客运站，办公地址：龙川县老隆镇东风路19号，使用性质：公路客运，品牌型号：宇通牌ZK6808HCA，车辆识别代号：LZYTETC65G1011357，发动机号：G11YAG00313,注册日期：2016年4月28日，发证日期：2018年9月7日，广东省河源市公安局交通警察支队办理注册登记，行驶证核定载人数：33人，总质量：11300kg，外廓尺寸：8000×2470×3340，强制报废期至2031年4月28日，检验有效期至2023年4月。车辆承保公司：中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司，交强险有效期至2023年7月13日，保险单号：AGUZ080CTP22B709700U；神行车保机动车保险有效期至2023年7月13日，保险单号：AGUZ080Y2022B577272L;道路客运承运人责任保险有效期至2023年7月13日，保险单号：AGUZ080CYR22QAAAXUXS。车辆运营路线为龙川-惠州。

　　事故发生后，县公安局交警大队委托广东东江司法鉴定所对粤PN2030大型普通客车的安全技术性能进行检验鉴定。经鉴定，未见粤PN2030大型普通客车制动系、转向系、行驶系、照明装置存在安全隐患。

　　2.粤PN2030大型普通客车驾驶员朱德辉，男，汉族，1981年4月出生，广东省龙川县车田镇人，持有A1A2E机动车驾驶证，初次领证日期：1999年6月28日，有效期至2025年6月28日，发证机关为广东省河源市公安局交通警察支队。

　　经公安交警电脑综合信息平台查询，朱德辉近三年没有交通违法记录，过往无交通事故记录。  

　　（二）事故车辆单位基本情况

　　河源市粤运汽车运输有限公司龙川汽车客运站，统一社会信用代码：91441622062133837L，成立日期：2013年03月05日，类型：其他有限责任公司分公司，营业期限：长期，负责人：李建联，营业场所：龙川县老隆镇东风路19号，经营范围：省际班车客运，市际班车客运，县际班车客运，县内班车客运，客运站经营；市际包车客运，省际包车客运，县际包车客运，县内包车客运，客运代理，停车场经营，机动车维修；道路货物运输；物业租赁；销售：日用百货、食品。客运站在册从业人员157人，目前在职在岗124人，其中司乘人员79人，其他人员45人。现有车辆86台。

　　河源市粤运汽车运输有限公司取得有《道路运输经营许可证》（粤交运管许可河字441600016545号），经营范围：省际班车客运，市际班车客运，县际班车客运，县内班车客运，客运站经营，市际包车客运，省际包车客运，县际包车客运，县内包车客运，一类机动车维修（大中型货车维修，大中型客车维修，小型车辆维修），客运代理，停车场经营。证件有效期限：2020年04月22日至长期有效。

　　（三）事故发生经过

　　2023年1月17日早上6时25分许，河源市粤运汽车运输有限公司龙川汽车客运站客车驾驶员朱德辉驾驶粤PN2030大客车从车田镇青云汽车客运站出发，沿G238线前往惠州淡水行驶。客车载有5人，驾驶员1名，乘务员1名，乘客3名。6时35分许，客车行驶至龙川县G238线702Km+616m处时，行人杨荣文从客车左侧的果子村路口横过道路，该车车头碰撞杨荣文，由此造成杨荣文经现场抢救无效死亡、车辆损坏的交通事故。

　　（四）事故现场情况

　　1.天气情况。事故发生时间为2023年1月17日早上6时35分许，天未完全亮，雾气大，能见度不到20m。

　　2.道路情况。事故发生地点位于车田镇官天岭村委会果子村路口，G238线702Km+616m处，南北走向，水泥路面，双向二车道，路宽7米，路面平直，视线良好，道路两侧设有路灯。交叉路口设置有标牌、黄闪灯，路面有减速标线。道路南行方向左侧是果子村路口，右侧是果子米候车亭。

　　3.事故车辆停靠位置。事故发生后，粤PN2030大型普通客车车头朝南，停靠在道路中间偏右侧的路面上，死者躺在道路右侧路边。客车右前轮距右侧路边2.25m，右后轮距路边2m。

　　4.车辆痕迹。粤PN2030大型普通客车车头中间沙板处，有一明显碰撞凹痕，客车右后轮在路面遗留一条刹车印痕，长14.3米，起点距右侧路边0.65m。

图1 事故现场照片

图2 事故现场照片

图3 事故路段

图4 果子村路口

　　（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况

　　1.事故造成1人死亡。死者杨荣文，女，汉族，67岁，广东省龙川县车田镇官天岭村委会果子村人。根据车田镇卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》(证书编号：D442022504138)，死亡原因为颅脑损伤。

　　2.直接经济损失：河源市粤运汽车运输有限公司龙川汽车客运站一次性补偿杨荣文家属抚慰金及其他费用人民币10万元，中国太平洋财产股份有限公司广东分公司赔付杨荣文家属68.3万。经统计，该事故直接经济损失为人民币78.3万元。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故应急处置情况

　　事故发生后，客车司机朱德辉立即报警，并在现场设置警示标识，提示过往车辆，未造成交通堵塞。

　　接报后车田派出所民警第一时间赶到现场开展处置工作，协助医护人员现场救治伤者。确认事故造成一人死亡后，车田派出所立即向车田镇政府报告事故情况。7时20分许，县公安局交通警察大队五中队民警到达现场，将现场情况逐级上报。

　　接事故报告后，副县长县公安局局长何瑞棠、县应急管理局、县公安局交通警察大队、县交通运输局、车田镇人民政府等负责同志立即赶赴现场，了解事故发生经过及现场情况，开展事故处置工作。

　　县应急管理局接事故报告后，经初步了解事故发生经过后，及时向市应急管理局报告事故情况，按规定上报事故信息。

　　（二）善后处置情况

　　龙川县公安局交通警察大队等部门全力做好遇难者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定事件。2月15日，县公安局交警大队出具《道路交通事故认定书》（第441622120230000005号），认定当事人朱德辉驾驶粤PN2030大型普通客车在道路行驶时，途经村庄路口候车亭，在容易发生危险的路段没有提前降低行驶速度，遇行人横过道路时没有安全避让，驾驶机动车没有在确保安全、畅通的原则下通行，其交通违法行为的过错，是造成此交通事故的主要原因，朱德辉应负此交通事故的主要责任。当事人杨荣文横过道路时无注意道路路面来车动态，没有在确认安全后通过，其交通违法行为的过错在此交通事故中所起的作用较小，当事人杨荣文应负此交通事故的次要责任。

　　本次事故当事人朱德辉对《道路交通事故认定书》（第441622120230000005号）有异议，于2023年2月13日向河源市公安局交通警察支队提出复核申请。河源市公安局交通警察支队复核认为，龙川县公安局交通警察大队作出的第441622120230000005号道路交通事故认定书，事故事实清楚、适用法律正确、责任划分公正、程序合法。根据《道路交通事故处理程序规定》第七十六条第一款规定，决定维持龙川县公安局交通警察大队作出的责任认定。并于2023年3月9日出具《道路交通事故复核结论》(河公交复字结论〔2023〕第000035号)。

　　经县公安局交警大队协商各方当事人解决道路交通事故损害赔偿问题，双方当事人就事故民事赔偿问题达成协议，死者遗体于1月19日在龙川县殡仪馆火化。未发生死者家属上访闹访等事件，善后处置得当。

　　（三）事故应急处置评估

　　经评估，事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，现场处置得当，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求，本次事故应急处置及时、有效。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　客车驾驶员朱德辉在视线不良时段驾车时，途经村庄路口候车亭，在容易发生危险的路段没有提前降低行驶速度，遇行人横过道路时未能采取有效措施安全避让，是事故发生的直接原因。

　　（二）其他原因分析

　　杨荣文，安全意识淡薄，在横过道路时，无注意道路路面来车动态，没有确认安全后通过。

　　四、相关单位履职情况

　　（一）河源市粤运汽车运输有限公司龙川汽车客运站

　　龙川汽车客运站建立有安全生产管理机构，配置有专职安全管理人员，主要负责人和安全管理人员均取得安全培训合格证书，有组织制定并实施相应的企业安全生产管理制度，建立档案台帐等。

　　在安全管理方面，龙川汽车客运站有开展安全生产教育培训，但培训内容不够深入具体，职业道德培训内容不够全面，安全生产教育培训记录不完善。未严格落实车辆动态监控管理，粤PN2030车辆发生事故时(事故前一天监控设备正常)车载监控设备故障，没有平台数据显示，数据缺失。未及时发现并消除名下粤PN2030车载监控设备不符合相关技术要求项的隐患。

　　（二）龙川县车田青云汽车客运站

　　青云汽车客运站原有工作人员5名，建立有安全管理机构，制定有安全管理制度，但随着客流量的减少，现客运站只有站长邓海云1人上班。机构、制度名存实亡，未按规定严格履行“安全例检”制度，对车辆的进出站管理流于形式，管理混乱，甚至出现已停运的事故车辆还有出站运营的安全检查记录。

　　（三）龙川县交通运输局

　　龙川县交通运输局紧紧围绕“人、车、企业”三个关键要素，进一步强化驾驶人教育培训、重点车辆管控、企业制度规范等重点工作，着力解决驾驶人安全风险意识薄弱、车辆违法违规、运输企业主体责任不落实等突出问题。一是加强营运驾驶人管理，督促企业落实“四个一”措施（讲安全法制课、观看警示教育片、开展职业道德教育、组织宣誓活动），组织交通安全宣传进企业活动2场次，督促企业从业人员100%下载安装粤考运安教育APP，通过重点时段、日常的学习和考核，提升从业安全意识，从而防范化解驾驶人不安全驾驶风险。二是督促企业严把从业人员入门关，客运企业严格按照《道路旅客运输及站场管理规定》关于从事客运经营的驾驶人员，应当符合的相关条件，出具交警部门的三年无重大责任事故证明；加强从业人员岗前培训、和驾驶员专项体检，通过“粤考运安”教育APP线上岗前和线下面对面谈心谈话的人文关怀等措施全面实行“一日一排查、一日一教育”制度，及时化解驾驶员可能存在的不安全驾驶风险。三是严把车辆关，严格认真做好辖区内道路运输达标车辆的核查工作。对申请从事道路旅客运输经营、道路货物运输经营的车辆，在道路运输车辆技术服务网进行查询检索。查询检索结果显示该车辆对应的车辆型号属于《道路运输车辆达标车型》的，对车辆的参数配置进行逐项核查，对达不到国家标准的车辆不予办理车辆道路运输证。及时清理逾期未检验车辆，督促企业及时清理违法违规数据（即清零行动），截至目前：对逾期未进行年度审验超过180天的车辆进行注销，共注销车辆11台。四是规范企业制度，道路旅客运输企业严格按照《道路旅客运输企业安全管理规范》进一步规范道路旅客运输企业安全生产管理，严格按照公司制度落实相关工作，加强从业人员、车辆等规章制度的完善，督促企业落实主体责任。共派出执法人员193人次，检查企业检查74家次，排查出隐患60宗，全部完成整改；组织国庆、春节驾驶员安全驾驶承诺2场次；驾驶员安全驾驶承诺全覆盖。

　　（四）龙川县公安局交通警察大队五中队

　　龙川县公安局交通警察大队五中队现有副中队长1名，民警2名，辅警4 名。管辖龙母、田心、铁场、黎咀、黄石、车田6 个乡镇。辖区主要道路有 G236、G238,通过辖区的长度分别为 16Km、37Km,其他道路(含村道)100Km余。 2022年五中队共查处处罚酒醉驾 70 宗；国省道重点交通违法(即大客车、大货车疲劳 驾驶超速行驶货车超载)查处处罚 210 宗；农村道路重点违法(即载客汽车超员、货车违法载人、货车超载) 查处处罚 98 宗；工程运输车违法(重中型货车超速、超载等) 210 宗；查处重大超载车辆(百吨王)8 台；载客汽车不系安全带查处 1980人次；摩托车不戴安全头盔查处处罚 588 宗。排查道路隐患8处，交通安全宣传采取圩日在街道用喇叭、视频、劝导、标语和发放宣传单一共12次，有效的预防了交通事故的发生。

　　（五）车田镇人民政府

　　车田镇人民政府在道路交通安全方面，积极开展道路交通安全宣传活动和交通违法行为劝导工作，全力维护良好交通秩序。一是领导高度重视，在班子会上每月至少研究一次道路交通安全工作，设置有系统防范化解道路交通安全风险工作专班和道路交通安全工作联席会议办公室。二是通过在镇政府、各村（居）开办交通安全专栏，在各村主要道路拉横幅、醒目位置张贴宣传海报、村道沿线设置警示宣传牌、利用村居大喇叭每天定时广播等方式宣传交通安全知识，提升群众安全出行意识。三是组织村干部上门入户发放宣传单，面对面讲解道路交通安全知识，与群众签订《文明交通承诺书》。四是组织道安办、应急办、派出所等相关部门人员以圩镇周边路段为重点，对过往车辆驾驶人未佩戴安全头盔、安全带、超载超限、违法改装、客货混装和行人横穿马路等行为进行安全劝导整治。五是开展道路交通安全隐患整治行动，完善公路交通安全设施。通过设置警示桩、警示标语牌、凸面镜、反光雪糕桶做好道路警示。同时，积极发动各村干部排查全镇车辆信息，建立全镇车辆信息台账。履行了相关职责。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　通过调取有关资料，并对相关人员进行询问谈话，按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对有关人员和单位的责任认定及处理建议如下：

　　（一）对有关责任人员的处理建议

　　1.杨荣文，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条^[1]的规定，认定当事人杨荣文负事故的次要责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究刑事责任。

　　2.朱德辉，粤PN2030大型普通客车驾驶人，朱德辉的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款^[2]、第四十二条第二款^[3]、第四十七条第二款^[4]的规定。造成道路交

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　　[1] 《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条： 行人通过路口或者横过道路，应当走人行横道或者过街设施;通过有交通信号灯的人行横道，应当按照交通信号灯指示通行;通过没有交通信号灯、人行横道的路口，或者在没有过街设施的路段横过道路，应当在确认安全后通过。

　　[2] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款： 机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。

　　[3] 《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款：夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶，以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时，应当降低行驶速度。   

　　[4] 《中华人民共和国道路交通安全法》第四十七条第二款：机动车行经没有交通信号的道路时，遇行人横过道路，应当避让。交通事故，致1人死亡，负事故的主要责任。涉嫌交通肇事罪^[5]，建议移交司法机关追究其刑事责任。

　　（二）对有关责任单位的处理建议

　　1.河源市粤运汽车运输有限公司龙川汽车客运站       

　　（1）对驾驶员的安全教育培训内容不够深入具体，职业道德培训内容不够全面，安全生产教育培训记录不完善。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款^[6]的规定，建议龙川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（四）项^[7]的规定，对其实施行政处罚。

　　（2）未严格落实车辆动态监控管理，发生事故时车载监控设备故障。未确保卫星定位装置正常使用没有平台数据显示，数据缺失。其行为违反了《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十六条第一款^[8]的规定，建议龙川县交通运输局依据《道路运输

　　车辆动态监督管理办法》第三十六条^[9]的规定，对其实施行政处罚。

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　　[5] 《中华人民共和国刑法》第一百三十三条：【交通肇事罪】违反交通运输管理法规，因而发生重大事故，致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役；交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的，处三年以上七年以下有期徒刑；因逃逸致人死亡的，处七年以上有期徒刑。

　　[6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

　　[7] 《中华人民共和国安全生产法》第九十七条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款:....(四）未如实记录安全生产教育和培训情况的.....

　　[8] 《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十六条：道路运输经营者应当确保卫星定位装置正常使用，保持车辆运行实时在线。

　　[9] 《道路运输车辆动态监督管理办法》第三十六条：违反本办法的规定，道路运输经营者使用卫星定位装置不能保持在线的运输车辆从事经营活动的，由县级以上道路运输管理机构对其进行教育并责令改正，拒不改正或者改正后再次发生同类违反规定情形的，处200元以上800元以下罚款。

　　2.龙川县车田青云汽车客运站

　　对于其在经营过程中存在的问题，建议由龙川县交通运输局按照有关规定对其依法进行处理。

　　六、事故主要教训

　　龙川县车田镇“1•17”一般道路交通事故教训是深刻的，各行业主管部门及相关职能部门要深刻吸取龙川县车田镇“1•17”一般道路交通事故教训，举一反三，健全完善安全生产责任体系，高度重视道路交通安全，进一步加强针对重点道路的巡逻管控，强化道路交通安全执法，有效预防和遏制道路交通事故的发生。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）落实企业安全生产主体责任

　　河源市粤运汽车运输有限公司龙川汽车客运站要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产企业主体责任，加强对车辆和驾驶人员的管理。一是要强化从业人员的安全教育和培训，保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身在安全生产方向的责任和义务。二是要强化管理制度和操作规程的执行力。在制定有关管理制度和操作规程之后，要建立完善日常考评和检查机制，重点是督促从业人员严格遵守和执行，确保安全责任落实到位。三是主要负责人和安全生产管理人员要严格按照要求履行职责，大力排查隐患，及时整治消除事故隐患。

　　（二）落实属地安全生产管理责任

　　各镇人民政府要严格落实安全生产属地管理职责，积极开展交通安全宣传教育活动和充分利用网格化综合队伍开展交通劝导活动，用事故案例警示人、教育人，使安全出行、文明出行理念深入人心。要针对辖区交通违法、事故特点以及风险隐患，集中开展重点企业、重点人员安全警示教育，努力营造良好的道路交通安全环境，有效防范和坚决遏制道路交通事故的发生，推动我县道路交通安全形势持续稳定好转。

　　（三）严厉打击违法行为，严肃追究相关责任

　　公安交警和交通运输部门要举一反三吸取教训，进一步加强针对重点道路的巡逻管控，针对货车、客车、危化品车、校车等重点车辆开展道路交通及运输安全大排查大整治，强化道路交通安全执法，严厉打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、货车违法行驶等各类交通违法行为，切实规范道路运输车辆的通行秩序。