2023年11月28日15时17分许，龙川县工业园区中建二局阳光智造有限公司一车间内1名工人（东莞市天安设备安装有限公司工人）在操作钢构件翻身过程中发生倾倒，致其被砸伤，经抢救无效死亡的一般生产安全事故。

　　事故发生后，县委县政府高度重视，县委书记刘力第一时间作出批示，要深刻汲取事故教训，按照百日攻坚行动动员会部署要求，持续开展风险隐患排查，坚决守牢安全生产底线。县工业园管委会要全力做好事故善后处置，督促事故单位妥善做好家属安抚工作。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,2023年12月11日，龙川县人民政府批准成立了由县应急管理局局长张朝阳任组长，县应急管理局党委委员叶文标任副组长，县纪委监委、县公安局、县应急管理局、县市场监督管理局、县总工会、县工业园管委会等有关负责同志为成员的龙川工业园区中建二局阳光智造有限公司“11•28”一般物体打击事故调查组(以下简称事故调查组)。11月30日，市安委办对该起事故调查处理工作实行挂牌督办。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场勘验、调查取证等；查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

　　经调查认定，龙川工业园区中建二局阳光智造有限公司  “11•28”一般物体打击事故,是一起因作业人员魏耀鹏违反操作规程进行吊装作业，致使钢构件滑落而导致的一般生产安全责任事故。

　　一、基本情况

　　(一)工程发包单位基本情况

　　中建二局阳光智造有限公司，统一社会信用代码：91441622MA4WAE7K4L,法定代表人：李正前，注册资本：壹仟万元整，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立日期：2017年3月14日，营业期限：2017年3月14日至长期，住所：龙川县登云镇深圳宝安（龙川）产业转移工业园19-3，经营范围：建筑PC预制构件生产；地下综合管廊生产；铝模板租赁和购销；PC预制构件工程施工、安装；临建标准化的生产；钢结构产品的技术研发、服务、设计、试验检测；钢结构工程；围护与涂装工程；建筑工业化技术服务；建筑施工劳务及劳务派遣；设备租赁；国内贸易；从事货物、技术进出口业务；建筑工程；建筑工程投资管理、咨询；建筑工程设计及施工；各类工程建设活动；金属结构制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　(二)工程劳务分包单位基本情况

　　东莞市天安设备安装有限公司，统一社会信用代码：91441900MA7M5L5X6J,法定代表人：蔡华禹，注册资本：伍佰万元整，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2022年3月23日，营业期限：2022年3月23日至长期，住所：广东省东莞市厚街镇厚街大道西122号之一1810室，经营范围：一般项目：住宅水电安装维护服务；普通机械设备安装服务；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；建筑防水卷材产品销售；金属切割及焊接设备制造；金属表面处理及热处理加工。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

　　《安全生产许可证》编号:(粤)JZ安许证字〔2023〕029897，统一社会信用代码:91441900MA7M5L5X6J，法定代表人:蔡华禹，注册地址:广东省东莞市厚街镇厚街大道西122号之一1810室，有效期:至2026年9月8日，许可范围:建筑施工。

　　《建筑业企业资质证书》证书编号:DL34423983，统一社会信用代码:91441900MA7M5L5X6J，法定代表人:蔡华禹，注册地址:广东省东莞市厚街镇厚街大道西122号之一1810室，有效期:至2028年4月13日，资质等级:施工劳务不分等级。

　　(三)工程劳务分包合同签订情况

　　2023年8月16日，甲方中建二局阳光智造有限公司与乙方东莞市天安设备安装有限公司签订《中建二局阳光智造有限公司钢构车间制作工程劳务分包合同》。承包范围：甲方钢构车间内在建的各项目各类钢结构构件制作下料及其它各道工序施工(具体工作内容以甲方钢构车间安排为准)。包括深化设计图纸所含的全部内容、设计变更及甲方委托的为完成本工程而需要完成的加工制作任务全部工作内容;乙方同意甲方在任何情况下可以对乙方承包范围进行调整，乙方同意甲方按照另行发包价格从乙方结算中扣除此部分费用。乙方不得因此向甲方提出费用及工期的索赔。

　　(四)涉事设备和操作人员情况

　　设备类别:桥式起重机；设备品种:电动葫芦桥式起重机；设备型号规格:LH16/5-28.5A5，设备代码:41904416002018090004；使用登记证编号:起19粤PNO010(18)；检验类别:定期检验；下次定期检验时间: 2024年3月。

　　  操作人员：魏耀鹏，东莞市天安设备安装有限公司从业人员，根据有关规定使用遥控式桥式起重机，不需要持证上岗。

　　二、事故发生经过及应急救援处置情况

　　(一)事故发生经过

　　2023年11月28日下午1点钟，东莞市天安设备安装有限公司工人开始上班，当天东莞市天安设备安装有限公司有30名工人在中建二局阳光智造有限公司1号车间工作。管理人员王强安排陈雪和魏耀鹏在埋弧焊岗位工作，陈雪负责埋弧焊，魏耀鹏负责校正，其他工人在各自的岗位工作。调取现场视频记录显示，15时17分许，魏耀鹏用桥式起重机把钢构件吊起校正(钢构件长4.1米，宽1.4米，重约3.3吨)，钢构件突然滑落砸在身上。事故发生后，公司立即将伤者送往县人民医院救治，经抢救无效后于17时死亡。

　　(二)事故应急处置情况

　　1.事故应急处置总体情况

　　接事故报告后，县委县政府高度重视，县委书记刘力第一时间作出批示，要深刻汲取事故教训，按照百日攻坚行动动员会部署要求，持续开展风险隐患排查，坚决守牢安全生产底线。县工业园管委会要全力做好事故善后处置，督促事故单位妥善做好家属安抚工作。县工业园管委会、县应急管理局、县市场监管局等单位负责同志第一时间赶赴现场，开展事故处置工作。

　　县应急管理局接事故报告后，经初步了解事故发生经过后，及时向市应急管理局报告事故情况，按规定上报事故信息。

　　2.应急处置评估结论

　　经评估，事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，现场处置得当，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求，本次事故应急处置及时、有效。

　　3.善后处置情况

　　事故发生后，东莞市天安设备安装有限公司等部门全力做好遇难者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定事件。死者魏耀鹏遗体于2023年12月1日在龙川县殡仪馆火化。

　　(三)事故现场勘查情况

　　事故发生地点位于工业园区中建二局阳光智造有限公司1号车间B16轴3号门型处，现场停放一台桥式起重机，设备型号规格:LH16/5-28.5A5，设备代码:41904416002018090004；使用登记证编号:起19粤PNO010(18)，校正支架上斜放着滑落的钢构件，构件长4.1米，宽1.4米，重约3.3吨。未见伤者魏耀鹏，已被送往龙川县人民医院。

　　三、人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成1人死亡

　　死者：魏耀鹏，男，26岁，住址：惠州市惠阳区良井镇秀峰村委会黄峰岭村31号，是东莞市天安设备安装有限公司从业人员。根据龙川县人民医院作出的《居民死亡医学证明（推断）书》（证书编号：D442023577080），死亡原因：重物挤压伤。

　　（二）直接经济损失情况

　　2023年11月30日，在有关部门的协调下,东莞市天安设备安装有限公司与死者家属达成赔偿协议。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》等规定，经统计，事故共造成直接经济损失为人民币150万元。

图1使用的桥式起重机

图2滑落的钢构件

　　四、事故原因

　　（一）事故直接原因

　　调查组通过深入调查和调取现场视频记录，认定事故的直接原因是：东莞市天安设备安装有限公司作业人员魏耀鹏，在用桥式起重机把钢构件吊起校正位置时，未与起吊物保持安全距离，违反操作规程进行吊装作业，致使钢构件滑落，是事故发生的直接原因。

　　（二）事故发生单位存在的问题

　　1.东莞市天安设备安装有限公司，未落实企业安全生产的主体责任，制定的安全生产管理制度、岗位责任制不完善，未对从业人员进行有效的、有针对性的安全生产教育和培训，保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。在魏耀鹏进行吊装作业时，没有安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。对存在的安全管理问题负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[1]、第四十三条[2]的规定。

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　　[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

　　2.东莞市天安设备安装有限公司法定代表人蔡华禹，负责公司的全面工作，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。未认真履行主要负责人的安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项^[3]的规定。

　　（三）相关单位、部门履职情况

　　1.中建二局阳光智造有限公司落实了企业安全生产的主体责任，建立健全了安全生产责任制和各项安全生产规章管理制度及操作规程；设置了安全管理机构并配备了专职的安全管理人员；保证了安全生产资金的投入使用；组织制定并实施了安全教育和培训计划；定期开展了安全作业环境和安全隐患检查。与东莞市天安设备安装有限公司签订了《安全生产管理协议》，明确了各自的安全生产管理职责，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，并定期进行安全检查。发现安全问题的，及时督促整改。已履行了企业的安全管理职责。

　　2.县工业园管委会针对园区企业安全意识淡薄、安全生产管理不到位的问题，坚持多措并举，大力开展安全生产宣传和监督

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　　[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条　生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

　　（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

　　治理，一是依据年初制定的工作方案分阶段分步骤组织学习《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关的法律法规条文，传达省、市、县安全生产会议精神，使安全生产责任意识深入人心，并将之深化贯彻到园区建设和企业生产的每一个细节中;二是坚持安全生产工作例会学习制度，自觉学习安全生产法律、法规和相关文件，提高自身理论素养;与此同时,邀请安全管家专员进行新《安全生产法》《消防法》《广东省安全生产条例》法律法规学习培训;三是将安全生产学习以及与综治、平安创建、普法宣传活动结合起来，通过召开企业负责人会议、下车间赠送安全生产学问读本、编发《园区安全生产简报》和张贴标语、图片等形式宣扬安全生产法规和学问读本。今年以来园区安全生产工作领导小组共召开企业负责人会议 10次，赠送《企业落实安全生产主体责任》《常见事故伤害急救自救互救》《应急疏散与紧急逃生》《关注消防生命至上》小册子 1500份，编写《园区安全简报》13期，张贴安全生产标语102条;四是加大隐患排查力度，今年以来园区共出动检查人员1901人次，安全管家出动检查人员1225人次。排查生产企业116家，在建工地及土方工地8家，三小场所、出租屋、小作坊等45家，排查一般事故隐患共计1359处。基本履行相关职责。

　　五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

　　通过调取有关资料，并对相关人员进行询问谈话，按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，对有关单位和人员的处理建议如下：

　　（一）免于追究责任的人员（1人）

　　魏耀鹏，男，26岁，东莞市天安设备安装有限公司工人。个人安全意识淡薄，违反操作规程进行吊装作业，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（二）免于追究责任的单位（2个）

　　1.中建二局阳光智造有限公司落实了企业安全生产的主体责任，已履行了企业的安全管理职责，建议免于追究责任。

　　2.工业园管委会按照“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，积极开展安全生产各类专项整治工作，消除安全隐患，落实责任，强化监督检查，有力维护了园区安定平稳。建议免于追究责任。

　　（三）给予行政处罚的单位和责任人员

　　1.东莞市天安设备安装有限公司对事故发生负有责任。建议由龙川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项^[4]的规定，对其实施行政处罚。

　　2.蔡华禹，东莞市天安设备安装有限公司法定代表人，公司总经理,对事故发生负有责任。建议由龙川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[5]的规定，对其实施行政处罚。

　　（四）其他建议

　　事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

　　六、事故主要教训

　　通过该起事故，暴露涉事出企业安全生产主体责任不落实，安全管理不到位。企业内部隐患排查治理不到位，对从业人员的安全教育培训流于形式，安全生产教育培训没有针对性。没有安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。东莞市天安设备安装有限公司要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，坚决遏制同类事故再次发生。

　　七、事故防范及整改措施建议

　　为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：  

　　（一）东莞市天安设备安装有限公司要落实企业安全生产主体责任。一是建立健全全员安全生产责任制，完善作业安全操作规程。二是加强安全生产培训教育工作，提高工人的自我防护意识。三是加强施工现场安全管理，及时发现并消除隐患，避免类似事故再次发生。

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　　[5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

　　（二）县工业园管委会要充分吸取此次事故教训，认真贯彻落实安全生产属地管理工作要求，进一步强化领导，切实加强园区企业安全监管。要深入分析企业存在的薄弱环节，找准问题症结，采取有效措施，加大巡查力度，真正做到园区内人人讲安全，个个会应急。

　　（三）中建二局阳光智造有限公司，要提高事故风险管控意识，针对危险性较大的项目工程，要督促分包单位建立风险管控制度，完善事故风险管控体系：一是加强一线作业人员的安全培训教育和技术交底，严格按照作业方案组织作业。二是要强化作业过程监管，确保按照专项作业方案作业；三是要加强作业现场事故隐患排查，实时研判现场情况，及时处置和消除安全隐患，确保作业过程安全有序。