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我市城镇职工医保参保人员纳入大病保险保障范围

起付标准降低 报销比例提高

广东省龙川政府门户网站www.longchuan.gov.cn2019-01-10来源: 河源日报阅读人次:
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■社会保险进万家 程子跞 摄

■退休后的娱乐生活 杨红 摄

■幸福的学子 黄裕龙 摄


  2018年,河源市印发的《河源市大病保险实施细则》(下称《细则》)有了一些新的变化,其中《细则》明确规定,除了城乡居民可享受大病保险,还首次把城镇职工医保参保人员纳入大病保险保障范围。市人力资源和社会保障局、市财政局联合印发的《关于调整2018年大病保险有关待遇标准的通知》(下称《通知》)提出,降低今年的起付标准,提高报销比例。


  据了解,2018年,一般人群年度最高限额13万元,参加城乡居民医保的建档立卡贫困人员和最低生活保障对象、特困供养人员及参加城镇职工医保的困难职工等则“上不封顶”,不设年度最高支付限额。

  政策解读

  报销对象 新增城镇职工参保人员

  《细则》明确指出,大病保险保障对象为城乡居民、城镇职工医保参保人员(含随父母享受城乡居民医保待遇的新生儿)。其中,城乡居民医保参保人具体分为一般人群、建档立卡贫困人员和最低生活保障对象、特困供养人员等三类;城镇职工医保分为一般人群和困难职工。

  筹款来源

  从医保基金支取

  在个人应缴医保费用中,就有部分需划入大病保险资金。《细则》指出,大病保险资金分别从城乡居民基本医保基金和城镇职工基本医保基金中划出一定比例作为大病保险资金。筹资比例一般为当年城乡居民、城镇职工基本医疗保险基金收入的5%左右。

  而根据国家医疗保障局、财政部、人力资源和社会保障部、国家卫生健康委员会联合印发的《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》,大病保险将重点解决因病因残致贫返贫等特殊贫困人员的实际问题,向贫困人员倾斜,把2018年城乡居民医保人均新增财政补助中的一半即人均20元用于大病保险,进一步扩大大病保险受益人群,以体现“扶贫助弱”的制度导向。

  起付标准

  一年度内参保人

  只承担一个大病起付标准

  《细则》指出,城乡居民医保、城镇职工医保参保人发生的符合基本医保规定的当年累计住院医疗费用和门诊特定病种项目费用总额,经基本医疗保险报销后,超过大病保险起付标准以上的个人自付部分(不包括住院起付线),纳入大病保险支付范围。

  《细则》指出,一年度内参保人只承担一个大病起付标准。参加城乡居民医保、城镇职工医保的一般人群,大病保险起付标准为市统计局公布的上上年度我市城乡居民人均可支配收入数,2018年起付标准已从16077元降为12000元;参加城乡居民医保的建档立卡贫困人员和最低生活保障对象,参加城镇职工医保的困难职工,大病保险起付标准为上上年度我市城乡居民人均可支配收入的30%,2018年起付标准已从4823元降为3600元;参加城乡居民医保的特困供养人员,大病保险起付标准为市统计局公布的上上年度我市城乡居民人均可支配收入的20%,2018年起付标准已从3215元降为2400元。

  报销标准

  10万元以上部分

  最高可报95%

  《通知》明确提出,参加城乡居民医保、城镇职工医保的一般人群,起付标准以上至5万元(含5万元)部分,报销比例为55%;超过5万元、小于10万元部分(含10万元),报销比例为65%;10万元以上部分报销比例为75%。报销比例分别提高5%。

  参加城乡居民医保的建档立卡贫困人员和最低生活保障对象,参加城镇职工医保的困难职工,起付标准以上至5万元(含5万元)部分,报销比例为75%,比之前提高了5%;超过5万元、小于10万元部分(含10万元),报销比例为80%,比之前提高了7%;10万元以上部分报销比例为85%,比之前提高了9%。

  参加城乡居民医保的特困供养人员,起付标准以上至5万元(含5万元)部分,报销比例为85%,比之前提高了5%;超过5万元、小于10万元部分(含10万元),报销比例为90%,比之前提高了7%;10万元以上部分报销比例为95%,比之前提高了9%。

  年度最高支付限额

  一般人群

  年度最高限额13万元

  《细则》提出,一般人群大病保险年度最高限额为上上年度我市城镇居民年人均可支配收入标准的6倍,2018年的一般人群大病保险年度最高限额为13.0902万元。参加城乡居民医保的建档立卡贫困人员和最低生活保障对象、特困供养人员,参加城镇职工医保的困难职工等不设年度最高支付限额。

  据介绍,近4年来,河源市大病保险制度运行情况较平稳,保障水平逐年提高,在确保参保患者获得基本医疗报销的基础上,普遍能够享受大病保险报销,有效地减轻了参保患者的医疗费用负担,患者实际报销比例在基本医保报销基础上提高了11个百分点,进一步缓解了群众“看病贵”问题。

  大病保险

  为大病贫困家庭“雪中送炭”

  受益人黄红珍:大病保险为我们家铺下了一张救命的网

  “我感觉挺好,以前真是做梦都想不到还有这么好的事,现在有了医保和大病保险,减轻了家庭负担,病也能得到及时治疗。”市民黄红珍说。

  今年52岁的黄红珍是源城区人,当初吃了一年的药后,血压也没有降下来。2008 年3 月份,她被确诊为尿毒症,这给本就贫困的家庭带来了更深重的苦难。幸运的是,2008 年10月,我市正式施行城镇医保(后与新农保合并为城乡居民基本医保),2014年,我市开始实施大病保险制度,为黄红珍这样的贫困家庭铺下了一张救命的网。

  当记者见到黄红珍时,她坐在家中沙发上,望着门外,由于前一天刚做完透析,脸色并不太好。家中较贵重的物品也只是一台彩色电视、一辆摩托车和一辆电动车。黄红珍介绍,当初,大女儿、小女儿为了能够治疗她的病,都想放弃读高中,但后来经过丈夫的劝导和亲戚的支持,才让她们继续上学。自从患病后,自己都在家休养,根本无法工作,丈夫在一家工厂工作,每月只有2000元。去年,大女儿大学毕业,现在在市区一所小学做教师,小女儿还在上大学。

  黄红珍介绍,在没有城镇医保和大病保险之前,她只能靠家人和亲戚筹款治病。2008年,在大街小巷看到社保部门大力宣传城镇医保的信息后,她马上为自己购买了一份城镇医保。由于是低保户,近10年来,都由政府兜底,全额帮助黄红珍缴纳每年的个人应缴医保费用。而从2014年开始,大病保险由当年城乡居民基本医保基金中拨转,只要患者购买了城乡居民基本医保,在符合条件下,就能同时享受医保报销和大病保险。

  现在,对于患尿毒症的黄红珍来说,透析成为了她的生活一部分。每月,黄红珍都要做7次到10次透析,一次800元。在2015年,黄红珍一年的透析费用就要63813元,医保可以报销七成多,当年就报销了47151元。而到了去年,像尿毒症这样的门诊特定病种纳入了大病保险,因此当年黄红珍的医疗费用达到99510多元,经过医保报销和大病保险报销了82268元,报销比例达到八成多。

  “现在报销比例越来越高,除了医保报销外,还可以大病保险报销,这对于我们这样的贫困家庭而言,无疑是雪中送炭。”黄红珍说。

  受益人江衍园:报销额度高了减轻家庭负担

  15岁的年纪对于一个女孩来说,正是开始向往美好生活的时候,而对于江衍园来说却是一场噩梦。“妈妈,我的病什么时候可以治好?”江衍园问。2016年4月初,当时13岁的江衍园开始感觉腹痛,夜尿较多,一开始她的父母以为是小孩子吃东西吃得肠胃不舒服,就买了些药给她吃。后来疼痛没有好转,到当地医院检查,没有检查出什么问题,认为是头痛感冒,回来吃了药,也没见效,身体也没有力气。后来到市人民医院检查,抽血化验后,才得知江衍园患了系统性红斑狼疮。

  于是他的父母立刻带着江衍园住进了南方医科大学南方医院,这一住就是9个多月。江衍园的父亲说,当时孩子还有肾衰竭的症状,每天都要打针、吃药,做一些小手术,第一个月就花了30万元,9个月就花费了130多万元医疗费。当时幸亏买了城乡居民基本医保,报销了25万元,大病保险报销了接近13万元。

  江衍园是源城区埔前镇村民,如今本应该上学的她,每天只能待在家里休养。近日,她刚从市人民医院做完透析,回到家中。她父亲说,因为住院治疗费用高,住了9个月后,就从广州回到河源,每天靠吃药、打针维持生命。因为家庭贫穷,只能暂时不盖新房子,把房款还有借亲戚的钱用来治病。医院要求每个月至少做2次透析,因医疗费的问题,她也只能做一次透析。江衍园的皮肤青一块黑一块,血小板较少,所以她还需要输血小板才能防止流血。据江爸爸计算,江衍园做一次透析就要660元,药费要6000元左右,而输一次血小板要1500多元。一个月一共要8000多元,但可以报销5000多元。

  由于患有红斑狼疮、肾衰竭的疾病,江衍园连患一次小感冒,也会呼吸困难,就得住院治疗,江爸爸说,前一段时间,江衍园因为感冒住院,就花费了1万多元医疗费,医保报销了一半多。

  如今江衍园的爸爸白天陪着她,晚上到家附近的宵夜档做厨师,她母亲白天到附近玩具厂做临时工,晚上陪着她。一家人的收入一个月仅有4000多元。江爸爸说,再苦再累也要养大孩子。将来,孩子的医疗费会越来越多,除了靠自己工作外,就是靠亲戚救济还有医疗保险和大病保险。“这几年,幸亏有了医保和大病保险,减轻了家里的负担,也希望政府部门继续提高报销额度,降低报销门槛,减轻患者及家属的负担。”

  受益人廖碧莲:没有医保兜底母亲的治疗难以为继

  记者来到了源城区源南镇双下村廖碧莲老人的家里。踏进家门,整个大厅只有一台电视机、一张桌子、几张椅子。老人的卧室里,一个衣柜、一张床就塞满了仅十几平方米的空间。

  据介绍,自从小儿子幼年病发意外去世后,除了外嫁到紫金蓝塘镇的大女儿以外,廖碧莲就只剩下一个有智力障碍的儿子与自己同住。已到花甲之年的廖碧莲疾病缠身,左半边身体瘫痪,手臂和腿脚都使不上劲,无法再通过下地务农提供收入来源,小儿子还需要廖碧莲来照顾日常起居,全家唯一能够指望的就是女儿刘小燕每隔一周或半个月就过去看望老人和带来几百块的生活费,以及政府发放的补贴勉强度日。村里人都可怜廖碧莲的境况,路过家门前的时候,邻里亲戚偶尔会进门看望并留点余钱让老人的日子好过些,逢年过节,村里也会组织人员上门慰问、帮老人修缮房屋,但这些帮助对廖碧莲而言依旧杯水车薪。

  高血压、糖尿病、肾结石、胆囊结石还有偏瘫、肾衰竭等并发症,多重病症拖垮了廖碧莲的身体,而这些重病的背后更意味着高额的治疗费用。据刘小燕透露,老人每周二、四、六都要入院治疗,这一系列的住院治疗和医药费用每月就要1万多元,这对于廖碧莲一家人来说几乎是无法承受的负担。“如果没有大病保险的报销来兜住一部分费用,我妈妈的病真的没有办法继续治疗下去。”刘小燕说。她还给记者算了一笔账:母亲属于低保户,除去一些自费的西药,城乡居民基本医疗保险住院合规费用每次达到250元的起付标准后,就可以以92%(市内一级医疗机构)的报销比例予以报销,而纳入了大病保险以后,剩下的一些未能报销的费用可以在3600元的起付标准以上部分可以75%至85%的比例进行二次报销,可以说减去了她绝大部分的医疗费用。

  对于未来,刘小燕坦白心里还是有些没底。因为母亲的病在大头上有医保兜住了,可那些需要自费的部分以及一些不在报销范围的西药的花费依然是家中沉重的负担,一则自己目前靠务农为生,收入甚微;二则母亲的身体时时需要人照料,自己也不便外出打工,在如此进退两难的情况下,她希望能得到有关部门的更多关注和更多政策福利。

  市社保局、中国人民财产保险股份有限公司河源市分公司联合宣

  文/本报记者 曾俊霖 许竞楠
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