关于印发《赤光镇家庭医生签约服务工作实施方案》的通知

关于印发《赤光镇家庭医生签约服务工作实施方案》的通知

  各村（居）、镇机关各部门、街道企事业各单位：

  经镇政府研究同意，现将《赤光镇家庭医生签约服务工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

龙川县赤光镇人民政府

2023年9月14日

赤光镇家庭医生签约服务工作实施方案

  根据龙川县《关于进一步落实以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作的通知》及《关于落实省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社 区老年人健康管理工作实施方案的通知》（粤卫基层函〔2023〕11号）等文件要求，为进一步做好我镇家庭医生签约服务工作，结合我镇实际特制定以下实施方案。

  一、工作目标

  为全镇65周岁及以上的常住居民（辖区内居住半年以上居民）免费提供家庭医生签约服务及1年1次免费基本健康体检和相关健康指导。全镇65周岁及以上常住居民规范健康管理服务率达62%以上、老年人中医药健康管理率达70%以上，进一步促进老年人身心健康，预防和减少老年人重症疾病发生。

  二、组织机构

  成立赤光镇家庭医生签约服务工作领导小组，由镇长担任组长，分管卫生工作副镇长副组长，各村（居）支部书记为卫生院院长副院长为成员。领导小组下设办公室，办公室设在公共服务中心，由计生办主要负责人任主任，具体负责以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作。赤光镇各村（居）成立相应工作机构，有组织、有计划地开展工作。

  三、工作安排

  （一）摸清底数。进一步摸清辖区65周岁以上老年人数，建立并动态更新台账，对不在本辖区居住的老年人要掌握其常住地址、联系方式等。二是摸清本镇机关单位退休人员基本信息。

  （二）加强宣传发动。要多形式、广覆盖大力开展老年人免费健康体检宣传，充分调动老年人主动参与健康体检的积极性。要做实做细做通老年人及其家属的思想工作，理解配合卫生院体检工作的开展，动员其子女、亲友接送老年人参加一年一度的免费健康体检，使这项民生实事最大程度惠及老年人。各卫生院要加强家庭医生签约服务宣传，扩大签约服务群众知晓率，重点做好老年人签约服务内涵和特点宣传工作。

  （三）做好组织实施工作。各村（居）要根据本辖区的任务量做好组织实施工作，要将组织动员的任务分解到各片区并责任到人，赤光卫生院按照既定方案及工作计划开展体检服务，把好体检质量关，在规定时间内完成结果反馈和健康指导，11月底前基本完成全年工作任务。机关企事业单位满65周岁及以上的退休人员，由退休单位负责组织动员参加体检。

  四、工作内容

  （一）明确老年人健康管理对象。65周岁及以上（1959年1月1日前出生）在本镇内居住半年以上的常住居民，包括机关企事业离退休人员。对已参加机关企事业单位年度健康体检的离退休人员可到居住地卫生院再进行一次免费健康体检或提供当年度二级以上医疗机构的体检报告给当地卫生院录入广东省居民健康档案管理系统并进行免费健康管理。

  （二）统一体检项目。根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》老年人健康管理服务规范规定的老年人体检的所有项目，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导，同时对65岁及以上老年人进行中医体质辨识和中医药保健指导。

  （三）完善老年人居民健康档案管理。卫生院服务过程中发现无居民健康档案或档案信息未更新的常住老年人，应及时建立居民电子健康档案和更新档案信息。按照档案随人走，遵循老人自愿的原则，及时调整健康档案。健康档案不在本地的老年人，可以申请将档案迁入或指导老年人到健康档案所在地参加体检服务。

  （四）提高基本公共卫生和健康管理服务质量。基层医疗机构要加快提升65岁及以上老年人家庭医生签约服务覆盖面，将合并基础疾病的老年人作为家庭医生签约服务优先保障对象，每季度举办一次老年健康管理宣传教育活动，由家庭医生对每位65岁及以上老年就诊患者开具1份健康处方，提供1次面对面健康咨询和指导。

  （五）提高家庭医生签约率。家庭医生签约对象主要包含居民个人、家庭，以及党政机关、企事业单位为签约对象。镇政府要积极动员本单位干部职工包括离退休人员与辖区卫生院签订家庭医生签约服务协议。

  （六）上门服务。卫生院结合自身服务能力和水平，坚持“适宜、可及、安全、有效”原则，根据服务对象的健康服务需求，为辖区65岁及以上有医疗服务需求且行动不便、失能失智的老年人，慢性病、疾病康复期或终末期老年患者提供上门巡诊等居家医疗服务。

  （七）结果反馈。卫生院要认真审核体检结果，完善体检建议，要认真执行体检结果告知，体检报告要求在体检日起20天内送至体检对象，并按照老年人健康管理服务规范开展面对面健康指导，特别是检测值明显异常人员，1周内告知复检，对体检中发现问题须转诊的老年人，及时安排转诊。

  （八）跟踪管理。卫生院对已经参加本年度体检的老人，要根据情况进行跟踪管理，健康老人纳入健康教育范围，慢性病老人纳入慢病管理范围，定期随访，其他患病老人纳入转诊服务范围。及时掌握老人生活动态，了解老人健康状况，根据老人健康变化的实际及时调整管理信息。

  五、工作要求

  （一）加强属地管理。镇办公室要统筹辖区内老年人健康管理工作，定期召开工作推进会，听取卫生院及各村（居）工作汇报，协调解决老年人健康管理实施过程中存在的问题。

  （二）加强督导。镇领导定期开展老年人健康管理工作进行督导，对工作推动不力，进度缓慢的村（居）进行通报。