国道G205线龙川县城段改线工程东深崀隧道“5•9”一般物体打击事故调查报告

　　2022年5月9日16时15分许，国道G205线龙川县城段改线工程东深崀隧道左洞施工现场发生一起一般物体打击事故，事故造成一名喷浆工人死亡。直接经济损失为150万元。

　　为查清事故原因，严肃追究事故责任，吸取事故教训。按照国家有关法律法规的规定，5月19日，龙川县人民政府批准成立了由县应急管理局局长张朝阳任组长，县应急管理局副局长李伯建任副组长，县应急管理局、老隆镇人民政府、县总工会、县公安局、县交通运输局等有关负责同志为成员的国道G205线龙川县城段改线工程东深崀隧道“5•9”一般物体打击事故调查组 (以下简称调查组)，邀请县纪监委派员参加事故调查工作。5月12日，河源市安委办对这起事故调查处理实行挂牌督办。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。

　　事故调查组认定，国道G205线龙川县城段改线工程东深崀隧道“5•9”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年5月9日13时许，国道G205线龙川县城段改线工程东深崀隧道进行初喷施工，喷浆班9名工人进入隧道左洞口进行喷浆作业。李五、贾福江、胡龙周、柳清发4人站在台车上负责往隧道顶部模板里面灌混凝土，黄兴海、贾福康、李孔亮、齐布曲格4人在台车下面负责操作机器（搅拌水泥浆），邓禹为喷浆班班长，在台车下面，负责现场指挥。喷浆作业期间未发现异常情况。16时15分许，随着“哐当”一声，隧道里面突然断电，李孔亮和邓禹马上打开随身携带的手电筒，查看情况。两人发现隧道顶部分钢拱架掉落下来砸到台车上，在台车上面进行喷浆作业的工人李五被钢拱架压住。李孔亮立即爬上台车，看到李五呈坐姿，上身向前倾，肩部被钢筋网和钢筋架子压着，鼻子和右侧额头有出血。李孔亮搬开压在李五身上的钢筋网，然后与赶来的工人一块搬开压在李五身上钢筋架子，此时李五处于无意识状态。随后李孔亮与邓禹一起慢慢的把李五抬下台车，抬到赶来救援的皮卡车上，送到龙川县人民医院抢救。16时35分许，送达龙川县人民医院。17时52分许，李五经抢救无效死亡。

　　（二）事故应急处置情况

　　1.事故应急处置总体情况

　　接事故报告后，县委常委叶书利、县应急管理局、县公路事务中心等负责同志立即赶赴现场，了解事故发生经过及现场情况，开展事故处置工作。

　　县应急管理局接事故报告后，经初步了解事故发生经过后，及时向市应急管理局报告事故情况，按规定上报事故信息。

　　2.应急处置评估结论

　　经评估，事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，现场处置得当，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求，本次事故应急处置及时、有效。

　　3.善后处置情况

　　事故发生后，县应急管理局、老隆镇政府、附城派出所全力做好遇难者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定事件，维护了社会稳定。2022年5月15日，在附城派出所和有关部门的主持下，四川日月同辉建设工程有限公司和遇难者家属达成赔偿协议，遇难者家属按国家有关规定得到了相应赔偿。死者李五遗体于5月16日在龙川县殡仪馆火化。

　　（三）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成一人死亡。死者李五，男，汉族，1975年11月出生，湖北省随州市曾都区唐县镇人，为四川日月同辉建设工程有限公司喷浆班工人。

2.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》等规定，经统计，事故造成直接经济损失为150万元。

　　（四）事故现场勘查情况

　　经现场勘查，事故发生地点位于老隆镇联亭Y134乡道前沿处东深崀隧道左洞内，距离隧道出口约225米处。台车上方隧道顶部分钢拱架脱落，地面有碎石。

东深崀隧道

喷浆用台车

钢拱架脱落位置

　　二、涉事工程有关情况

　　(一)工程项目概况

　　广东省河源市国道 G205 线龙川县城段改线工程PPP项目设计里程全长约 23.847 公里、设计时速为 80km/h、路基宽度为 32m、桥涵荷载等级为公路-I级的六车道一级公路。项目的建设内容包括：拆除建筑物34,874 ㎡、平整征收土地 2,254.8 亩、计价土石方520.47万方、排水防护工程 98,015m³、路面工程 575,371 ㎡、桥梁3,096m/17 座、隧道 380m/1 座。

　　东深崀隧道位于河源市龙川县老隆镇联亭村Y134乡道前沿处。隧道最大埋深约89.54m，纵坡坡度2.5%。两端洞门类型均采用端墙式。东深崀隧道地貌单元为低山丘陵地貌区，进出口处交通条件一般，部分便道宽在2.5-3.0m，需要修建；隧址区植被茂密，主要为多年生乔灌木和草本、藤科植物。岩石级别：全风化带及强风化带围岩等级为Ⅴ级，中风化带围岩等级为Ⅳ级，微风化带围岩等级为Ⅲ级。隧道围岩分级：Ⅴ（五级）级45m；Ⅳ（四级）级168m；Ⅲ（三级）级137m，合计350m。隧道左右线进出口均采用端墙式钢筋混凝土结构洞门，隧道内设LED照明，采用纵向机械通风，水成泡沫消防栓与灭火器组成的消防系统。        

　　广东省河源市国道 G205 线龙川县城段改线工程是龙川县人民政府采用PPP模式，政府与社会资本合作通过公开招标方式实施的项目。中标方为：广东昊晖实业投资有限公司（联合体牵头人）、广东水电二局股份有限公司（联合体成员1）、广东粤路勘察设计有限公司（联合体成员2）。合同签订日期2017年9月7日。

　　广东昊晖实业投资有限公司、广东水电二局股份有限公司、广东粤路勘察设计有限公司联合体共同出资，于2017年11月28日组建龙川县龙昊实业发展有限公司，作为广东省河源市国道 G205 线龙川县城段改线工程PPP项目发包方。

　　2019年11月7日，龙川县龙昊实业发展有限公司与广东水电二局股份有限公司签订《广东省河源市国道 G205 线龙川县城段改线工程PPP项目施工总承包合同》。

　　2019年1月18日，龙川县人民政府委托县公路局与广东协立工程咨询监理有限公司签订《国道 G205 线龙川县城段改线工程施工监理合同协议书》。

　　2020年8月，广东水电二局股份有限公司国道G205线龙川县城段改线工程项目经理部与四川日月同辉建设工程有限公司签订《广东省河源市国道 G205 线龙川县城段改线工程K2728+906.2-K2729+500及K2743+000-K2751+741.128综合三队劳务分包合同》，根据分包合同相关条款，由四川日月同辉建设工程有限公司负责东深崀隧道施工，两家公司签订有施工安全管理协议。

　　（二）参建单位情况

　　1.发包单位基本情况

　　龙川县龙昊实业发展有限公司，统一社会信用代码：91441622MA512MPH6Q，法定代表人：李庆华，注册资本：人民币壹亿元，类型：其他有限责任公司，成立日期：2017年11月28日，营业期限：长期，住所：龙川县佗城镇灵江村（收费所办公楼），经营范围：铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑、维护，广告，餐饮服务；销售：食品、日杂用品、汽车配件、燃油料。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　2.施工总承包单位基本情况

　　广东水电二局股份有限公司，统一社会信用代码：914400007349924088，法定代表人：谢彦辉，类型：股份有限公司（上市、国有控股），住所：广东省广州市增城区新塘镇广深大道西1号1幢水电广场A-1商务中心20层，注册资本：人民币壹拾贰亿零贰佰贰拾陆万贰仟零伍拾捌元，成立日期：2001年 12月 27日，营业期限：长期，经营范围：国内外、境内国际招标的建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；机电工程、电力工程施工总承包；隧道工程、地基基础工程、水工金属结构制作与安装工程专业承包；房屋建筑工程、机电安装工程、城市轨道交通工程、园林绿化工程施工；境外工程所需的设备、材料出口；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；工程技术研发及转化：水利水电工程设计；固定式、移动式启闭机等制造安装；公路、铁路、水务、水电、城市公用设施等基础设施投资、建设及运营管理；水力发电、风力发电、光伏发电、光热发电、生物质发电等清洁能源开发；实业投资，对外投资；工程机械销售；起重机械制造、安装、维修（具体按照特种设备制造许可证及安装改造维修许可证经营)；国内船舶管理业务；货物进出口、技术进出口（法律、行政法规禁止的项目除外：法律、行政法规限制的项目须取得许可证后方可经营)。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　广东水电二局股份有限公司取得有建筑业企业资质证书，证书编号：D144029671，资质类别及等级：水利水电工程施工总承包特级；可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务。公路工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；隧道工程专业承包壹级。

　　广东水电二局股份有限公司取得有安全生产许可证，编号：（粤）JZ安许证字[2020]010611延，许可范围：建筑施工，有效期：2020年02月24日至2023年02月24日。

　　3.劳务分包单位基本情况

　　四川日月同辉建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91511521MA64DBFP2N,法定代表人：朱晓泽，注册资本：贰仟万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2018年10月25日，营业期限：2018年10月25日至长期，住所：四川省宜宾市高县庆符镇实验二小二单元4楼，经营范围：住宅房屋建筑；建筑工程；公路工程建筑；港口与海岸工程；港口与航道工程；水利水电工程；电力工程；矿山工程；石油化工工程；市政公用工程；通信工程；机电工程；园林绿化工程施工；地基基础工程；起重设备安装工程；防水防腐保温工程；桥梁工程；隧道工程；钢结构工程；模板脚手架工程；建筑装饰和装修业；建筑机电安装工程；建筑幕墙工程；古建筑工程；城市及道路照明工程；公路交通工程；公路路基工程；水利水电机电安装工程；河湖整治工程；输变电工程；公路路面工程；环保工程；土石方工程服务；建筑劳务分包；施工劳务作业（不含劳务派遣）；机械设备租赁；销售建筑材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　四川日月同辉建筑工程有限公司取得有建筑业企业资质证书，证书编号：D351892613，有效期：2024年01月21日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级（2019-04-16）；公路工程施工总承包叁级（2019-04-16）；水利水电工程施工总承包叁级（2019-04-16）；市政公用工程施工总承包叁级（2019-04-16）；桥梁工程专业承包叁级（2019-04-16）；隧道工程专业承包叁级（2019-04-16）；钢结构工程专业承包叁级（2019-04-16）；公路路面工程专业承包叁级（2019-04-16）；公路路基工程专业承包叁级（2019-04-16）；环保工程专业承包叁级（2019-04-16）。

　　4.监理单位基本情况

　　广东协立工程资咨询监理有限公司，统一社会信用代码：91442000055368072E，法定代表人：任定甫，类型：其他有限责任公司，注册资本：人民币壹仟万元，成立日期：2012年10月22日，营业期限：长期，住所：中山市港口镇港口大道19号保利怡方花园1幢1601卡，经营范围：从事国内公路工程、市政公用工程、桥梁工程施工监理业务（与资质证同时使用）、工程技术咨询；国内劳务派遣（不含职业中介）；市场信息咨询（不含劳务、金融、证券、期货、保险认证、自费出国留学咨询）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　广东协立工程资咨询监理有限公司取得有监理资质证书，证书编号：交监公甲第442-2015号，资质等级：公路工程甲级，发证日期：2015年3月17日，有效期自2015年3月17日至2019年3月16日，业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。  

　　三、事故直接原因

　　由于爆破等因素，隧道顶地质结构发生改变，导致部分钢拱架移位，在喷浆作业压力的影响下钢拱架脱落，是事故发生的直接原因。

　　四、事故发生单位及有关人员存在的问题

　　（一）四川日月同辉建设工程有限公司

　　未严格落实安全生产主体责任。安全生产管理机构不完善，安全管理制度不健全，人员配置不合理。李五作为新进工人，未经安全生产教育和培训合格，便上岗作业。对其他从业人员，安全生产教育和培训流于形式，培训记录不完善。安全技术交底针对性差。未与从业人员签订《劳动合同》。在安全检查中未能发现隐患，施工现场疏于安全管理。未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。

　　（二）四川日月同辉建设工程有限公司法定代表人朱晓泽

　　未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；安全管理缺失，未能严格落实安全生产主体责任。

　　五、地方党委、政府和部门存在问题

　　（一）老隆镇人民政府

　　落实安全生产属地监管责任不到位，未采取有效的监管措施督促辖区内的施工单位履行安全生产主体责任。

　　（二）龙川县公路局

　　县公路局监督该工程项目安全管理架构建立情况、安全生产管理人员到位履职情况、安全管理制度建立情况、安全专项措施的编制与实施、施工安全生产标准化开展情况以及施工现场的安全文明施工管理情况，对现场发现的问题下达责令停工整改通知书，要求责任单位落实整改，并对整改情况进行事后核查。

　　调查中发现县公路局存在日常监督检查不够到位，重点监督检查不突出，监督检查制度不完善安全风险预判主动性不强的问题。

　　六、对事故有关单位及责任人的处理建议

　　通过调取发包单位、施工总承包单位、劳务分包单位、监理单位等单位的组织架构、安全责任分工等有关资料，并对相关人员进行询问谈话，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

　　（一）四川日月同辉建设工程有限公司

　　未严格落实安全生产主体责任。安全生产管理机构不完善，安全管理制度不健全。安全教育培训不到位，安全技术交底针对性差。在安全检查中未能发现隐患，施工现场疏于安全管理。未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款^①和第四十一条第二款^②的规定，建议龙川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项^③的规定，对其实施行政处罚。

　　（二）四川日月同辉建设工程有限公司法定代表人朱晓泽

　　未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；安全管理缺失，未能严格落实安全生产主体责任。对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）、（六）项^④的规定，建议龙川县应急管理局依据《中华人民共和国

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　　①第二十八条第一款  生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　②第四十一条第二款  生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

　　③第一百一十四条  发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

　　（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

　　④第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

　　（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

　　（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

　　（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

　　安全生产法》第九十五条第（一）项^⑤的规定，对其实施行政处罚。

　　（三）老隆镇人民政府

　　建议责成老隆镇人民政府向龙川县人民政府作出深刻检查。

　　（四）龙川县公路局

　　建议责成龙川县公路局向龙川县人民政府作出深刻检查。

　　七、事故教训

　　国道G205线龙川县城段改线工程东深崀隧道“5•9”一般物体打击事故教训深刻，四川日月同辉建设工程有限公司未严格落实安全生产主体责任，未对从业人员进行安全生产教育培训，隐患排查治理不深入，未能及时发现并消除事故隐患，未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练。各生产经营单位要深刻吸取国道G205线龙川县城段改线工程东深崀隧道“5•9”一般物体打击事故教训，举一反三，坚决防范和遏制同类型事故的再次发生。

　　八、事故防范和整改措施建议

　　（一）四川日月同辉建设工程有限公司要认真落实安全生产主体责任制。树立红线意识和底线思维，严格落实“一线三排”工作机制；加强对施工现场的安全管理，对公司的从业人员开展一次全面的安全生产教育培训，确保从业人员

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　　⑤第九十五条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

　　（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

　　具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；从源头上降低安全风险，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，防止类似事故的发生。

　　（二）广东水电二局股份有限公司要加强对施工分包单位监督管理。督促施工分包单位建立健全安全生产管理机构，完善安全生产规章制度和操作规程，加强从业人员安全教育培训，严格落实隐患排查治理制度。

　　（三）老隆镇人民政府要加强属地管理。老隆镇人民政府要认真学习贯彻习近平总书记关于坚决抓好安全生产和防范化解重大安全风险的重要指示精神，督促辖区内企业严格落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患，切实担负起促一方发展保一方平安的政治责任。

　　（四）龙川县公路局要加强对公路交通施工领域的日常安全生产管理。龙川县公路局要加大对公路交通施工领域安全生产执法检查力度，坚持从严从细，全面排查安全生产隐患，督促企业加强安全生产教育培训，加大安全生产投入，坚决防范和遏制此类事故再次发生。