龙川县医疗保障局2022年工作总结及2023年工作计划

　　在全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想的引领下，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的指导下，局党组、班子始终站在推进中国特色社会主义医疗保障工作的高度，以提升医保经办水平为目标，围绕人民群众在医疗保障方面的所需、所盼、所想，为开创医疗保障工作新局面认真履职。现将2022年工作总结及2023年工作计划如下：

　　一、各项医保工作开展情况

　　（一）坚持全面从严治党，做好阵地建设

　　一是坚持以党的政治建设为统领。深入贯彻落实党的二十大精神、《中共中央关于加强党的政治建设的意见》、《关于新形势党内政治生活的若干准则》等精神，建立健全机关党的组织体系，积极开展文明机关创建、党支部标准化建设。

　　二是圆满完成党史学习教育。提高政治站位、强化责任担当，坚决把开展党史学习教育作为贯穿当前的重大政治任务。紧紧围绕落实“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”总要求，突出学党史、悟思想、办实事、开新局，立足医保职能，大力推进“我为群众办实事”实践活动，稳步推进党史学习教育在我局落地生根、取得实效。通过党史学习教育持续深入开展，全局干部职工进一步增强了理论素养和思想定力，提高了政治判断力、政治领悟力、政治执行力，在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，树牢了“四个意识”，坚定了“四个自信”，坚定做到“两个维护”，思想自觉、政治自觉和行动自觉也不断增强，广大党员干部职工进一步坚持以人民为中心的发展思想，在日常工作中坚持为群众办好事实事。

　　三是狠抓理论学习教育，及时跟进学习党的最新会议精神。在党的二十大胜利闭幕后，我局及时组织召开党组理论学习中心组（扩大）会议，第一时间传达学习贯彻党的二十大精神，并结合医保工作实际研究部署贯彻落实举措。使党的二十大精神融入我们医保日常工作中来，全力推进医保各项工作的开展，聚焦解决参保人“急难愁盼”问题，为群众增强获得感、安全感、幸福感。

　　四是抓责任落实，推进党风廉政建设。持续推进作风建设和行风建设，从制度落实入手，强化干部职工日常监督管理。严格落实廉政约谈制度，切实加强党员干部廉政教育、管理和监督，在工作中做到政策法规透明、工作程序公开、办事结果公开，确保各项工作任务高标准严要求落实。针对岗位和分工实际，全面梳理廉洁从政风险点，督促科级领导干部全部签订党风廉政建设承诺书，自觉接受干部群众监督。

　　（二）落实医保惠民政策做好服务群众工作

　　一是开展医疗保险政策宣传工作。为进一步做好“我为群众办实事”实践活动，让群众“零距离”了解我县基本医疗保险政策，不断增强群众获得感，提高群众满意度，增强医疗保险的社会保障能力。我局利用医保征缴工作下乡督查期间，组织党员干部及业务骨干到基层为群众宣传《医疗保障基金使用监督条例》、医保报销、医保门诊特定申请等医疗保障政策，结合乡镇墟日人群比较集中的有利条件，赴全县24个乡镇开展医保政策宣传活动。

　　二是进一步完善医保信息平台。为确保国家医疗保障信息平台顺利进行，我局多次组织业务骨干参与国家医疗保障信息平台测试和培训，克服了信息平台上线后的各种问题，积极与市医保中心沟通，确保医疗报销、大病报销、医疗救助各项医保业务的开展。

　　三是做好2023年度城乡医保征缴工作。根据市下达我县的参保任务数，及时与各职能部门沟通，于2022年11月的召开全县医保征缴工作会议，让全县各单位真正鼓起劲来、参与起来。通过加强宣传、专项督查、部门协调，截至到2022年11月10日完成参保缴费任务数为169501人。

　　四是做好我县国家谈判药品“双通道”定点零售药店的遴选工作。第一时间组织业务股室人员根据文件要求，对符合“双通道”定点零售药店进行现场审核，经审核选定广东佗王连锁药店有限公司龙川药品超市和河源大参林药店有限公司龙川桐木岭分店为国家谈判药品“双通道”定点零售药店。

　　五是全力助推乡村振兴工作。医保实现从脱贫攻坚到乡村振兴的转换，从根本上遏制因病返贫、因病致贫的风险，以全员参保为抓手，构建医保扶贫长效机制。将乡村振兴部门提供的监测防返贫人员774人全部纳入城乡居民基本医疗保险。截至2022年10月底，我县共资助各类特殊人群参加2023年度城乡居民基本医疗保险35259人。

　　（三）落实各项基金监管制度，严厉打击欺诈骗保行为

　　一是组织“两类机构”开展自查自纠工作。印发《龙川县2022年“两类机构”自查自纠工作方案》（龙医保发〔2022〕9号），组织县医保管理中心对基金审核结算开展自查自纠；组织辖区内各定点医药机构对照《定点医疗机构自查自纠问题清单》、《定点医疗机构自查自纠问题排查表》，开展自查自纠，发现问题及时整改，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。截至2022年9月，已组织195家定点医药机构完成自查自纠，其中定点医院39家，定点药店156家。18家定点医院自查发现存在不按规定收费、分解项目收费、未按实际收取诊疗项目费用等问题须整改，对存在问题的定点医院要求第一时间整改并全部落实到位，涉及医保基金共计381032.24元，目前，已全部退回医保基金账户。

　　二是深入开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动。2022年4月起我局在全县范围内开展了以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。集中宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局第5号令）、《国家医疗保障局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号）等法规政策，强化定点医药机构和参保人的法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，畅通举报投诉渠道，鼓励群众积极参与，曝光典型案例，推进打击欺诈骗取医疗保障基金宣传活动广泛深入开展。开展活动以来，组织195家定点医药机构在经营场所播放国家局制作的宣传视频及张贴相关海报，组织开展学习宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规政策2场，通过新闻媒体集中宣传报道专题片2条，组织定点医院制作宣传专栏39个，共派发宣传海报、小册子、宣传品等9394份。

　　三是组织开展对全县定点医疗机构突击检查工作。为了切实做好对全县定点医疗机构进行全覆盖，我局抽调工作人员对全县各定点医疗机构开展突击检查。检查人员通过抽签形成随机抽取检查对象，采取不定期、不定时、明查与暗访相结合的方式，对定点医疗机构履行《河源市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》等情况开展突击检查。截至2022年6月30日，已完成对县城12家定点医院的突击检查。

　　（四）开展各项医保经办工作

　　一是做好医保零星报销工作。1月至10月，医保零星报销19629人次，金额28044955.45元；医疗救助线上救助3103人次，金额9940537.42元；生育保险1034人次，金额5375834.77元。

　　二是开展手工零星报销超时限专项整治工作。按照省、市医保局的部署要求，今年1月28日至2月18日我县开展了医保手工零星报销积压业务专项整治工作。我县各级医保经办机构在1月29日至2月18日期间加班加点处置积压业务，全县清理手工零星报销积压业务2827件，如期完成了清零目标任务。

　　三是做好基本医疗保险重复参保清理工作。根据《广东省医疗保障局关于开展全省清理重复参保工作的通知》（粤医保便函〔2022〕572号）和《关于印发<河源市清理基本医疗保险重复参保工作方案>的通知》（河医保发〔2022〕41号）文件要求，加强参保政策宣传,我局高度重视，认真细致做好联系告知和解释工作,依法合规做好暂停参保、标识清理等工作。截至6月30日，完成清理重复参保11474人，完成率达75.43%。

　　四是做好各项医保经办业务档案整理工作。为规范做好医保经办资料管理工作，方便群众复印医保报销相关资料，我局严格按照医保经办业务档案整理的相关工作要求，安排专人负责整理。目前，医保经办业务档案已全部归档入柜，总计518盒。

　　五是做好医药机构定点申请工作。我局严格按照相关文件要求及市会议指导意见，对医药机构提交的申请材料进行受理评估上报审批等程序。目前受理零售药店申请医疗保障定点零售药店166家（现已完成评估153家）；已完成门诊特定病种服务资格认定医疗机构30家。

　　（五）开展疫情防控常态化工作

　　一是切实提高政治站位。把思想和行动统一到党中央决策部署上来，充分认识做好当前新冠病毒感染疫情防控医疗保障工作的重要性，切实把思想和行动统一到党中央决策部署上来，始终坚持人民至上、生命至上，做到守土有责、守土尽责。在疫情防控工作上主动作为、积极配合，抓实抓细疫情防控医疗保障各项工作。

　　二是落实医保政策文件。针对本次疫情特点，对确认疑似和确诊的新型冠状病毒感染的参保患者采取特殊报销政策，充分发挥基本医疗保险、大病保险和医疗救助的综合保障功能，按照“两个确立”做好救治保障，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。

　　三是勠力同心加快推进新冠疫苗接种进度。全体领导干部职工按照县委县政府的工作要求，上下齐心，以身作则，迅速下沉到挂钩联系镇及挂钩社区开展疫苗接种宣传动员工作，及时协调解决问题。并积极动员身边亲属、朋友等各方力量支持和参与疫苗接种工作，以实际行动助推疫苗接种进度、提升接种质量，着力营造良好社会氛围。

　　四是认真做好医疗保障经办大厅室内通风、卫生检测、清洁消毒等工作，消除经办场所疫情隐患，引导办事群众佩戴口罩并自觉接受体温检测，保护好办事群众和经办工作人员的健康和安全。

　　（六）开展“7+2”百日攻坚行动

　　一是充分发挥党员先锋模范作用。按照县委“7+2”、“百日攻坚行动，筑牢安全防线”工作要求，我局安排了一名政治上过硬，责任心强、敢于担当的副局长到驻镇帮镇扶村的细坳镇进行森林防灭火工作督导。并多次带领全体党员干部开展“我为群众办实事”志愿者活动，将我为群众办实事融入党组织生活的全过程，着力打造干净、整洁的宜居环境，为常态化疫情防控营造良好社会环境。

　　二是开展“平安敲门”行动。为提高全民安全意识，按照县委县政府的工作要求，结合“7+2”百日攻坚行动，于2月21日至23日期间，组织干部职工前往泰华城社区开展“平安敲门”行动，对辖区内所有住户逐家逐户发放安全生产知识等宣传资料，提醒群众注意燃气安全、交通安全、用电安全等。

　　（七）开展防汛救灾抢险工作

　　按照县委、县政府工作要求，我局接到防汛抢险救灾任务后，局党组高度重视，立即组建防汛抢险救灾党员先锋队，并由局领导亲自率队前往挂钩联系镇龙母镇及挂钩社区老隆镇市东居委会防汛一线开展救灾工作。通过深入群众家中，入户动员耐心细致劝导群众转移，坚持“不漏一户，不落一人”，切实做好汛情安置转移工作，确保群众安全转移全覆盖。在防汛救灾中，我局党员干部真正做到了模范带头作用，深入贯彻了习近平总书记关于防汛减灾救灾重要指示精神，始终坚持“人民至上、生命至上”，牢固树立全县“一盘棋”思想，增强风险意识和底线思维，发扬连续作战精神，压紧压实防汛责任，齐心协力筑牢安全防线，以不惧困难、不辞劳苦的工作态度和作风坚决打赢防汛救灾这场硬仗，全力保障人民群众生命财产安全。

　　二、存在的问题

　　（一）人员编制不足。一是随着打击欺诈骗保行动进入常态化之后，医保监管执法力量突显薄弱。目前，我县有定点医疗机构39家，其中公立医院28家，私立医院11家，定点药店165家，监管工作量大面广。二是没有医保部门下属的镇级医保经办工作人员，给医保工作带来一定困难。

　　（二）医保信息系统不完善。国家医疗保障信息平台上线，因新旧系统数据迁移问题，造成个别业务无法在新系统上顺利开展，这些在一定程度都影响着医保经办工作的开展。

　　（三）业务衔接方面。医保工作目前实行政策、征缴、经办三个部门协调完成，医保局负责医保政策的制定落实、税务部门负责医保征缴工作、医保经办部门负责医保经办工作，在确保医保工作落实上做到及时性、准确性上需多个部门共同及时衔接后才能完成，在一定程度上给医保工作带来滞后性。

　　三、下一步工作计划

　　（一）加强党建工作。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，贯彻党的二十大精神。强化党的建设，压实主体责任，全面从严治党，将党建和队伍建设紧密结合，打造一支业务过硬，敢于担当的队伍。

　　（二）做好乡村振兴衔接工作。立足医疗保障工作职能，不断增强基本医保保障功能，为乡村振兴提供医疗保障支撑。统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助的三重保障制度综合梯次减负功能，将脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，多措并举让医疗保障更加便民、利民、惠民，为乡村振兴助力。

　　（三）维护医保基金安全。按照打击欺诈骗保的工作的相关要求，一是将日常监督和现场核查相结合，通过上级部门反馈、社会投诉举报、现场核查等手段及时跟踪，对发现的问题，及时处理、监督整改，并约谈其负责人。二是建立健全督查监管机制，增加事前、事中和事后监管，最大限度防范和制止侵害医保基金的违法、违规行为，确保医保基金安全。

　　（四）进一步落实医疗救助政策保障工作。坚持执行上级的医疗救助政策，不断提高医疗救助的比例和标准。确保困难群众能够得到有效，便捷的医疗救助服务，切实减轻困难群众的医疗负担，充分履行医疗保障兜底的职能。

　　（五）开展“法治医保”工作。根据法治政府建设要求，完善合法性审查、公平性审查制度，规范医保普法、执法工作，切实做到有法必依、执法必严、违法必究。主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切的问题。

　　（六）加强医保经办服务工作。扎实做好为民服务工作，增强为民服务意识，医保经办中心以加强经办服务为工作重点，不断深化服务窗口建设，提高为民服务水平。

龙川县医疗保障局

2022年11月14日