龙川县医疗保障局2020年工作总结及2021年工作计划

　　在全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想的引领下，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的指导下，局党组、班子始终站在推进中国特色社会主义医疗保障工作的高度，深入学习贯彻党中央决策部署和习近平总书记重要指示批示精神，认真贯彻省委、市委、县委全会的工作部署和重点任务，紧紧围绕县委“12345”发展新思路和总体工作布局，进一步强化“两不愁三保障”工作目标，突出围绕中心服务大局主线，以改革创新为动力，全面加强政治建设、队伍建设、思想建设、制度建设，着力稳步推进医疗保障工作，强化管理和服务，进一步巩固医疗保障成果，现将一年来的工作总结如下：

　　一、履职尽责，全力推进医疗保障工作提效破局

　　（一）加强党性修养，提高政治站位

　　一是领导班子紧扣学习习近平新时代中国特色社会主义思想这一主线，认真学习贯彻党的十九大，十九届四中、五中全会精神，原汁原味学习习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神，认真学习《中国共产党章程》，进一步树牢了“四个意识”，增强了“四个自信”，坚定了“两个维护”。坚持学用结合，把习近平新时代中国特色社会主义思想更好地与分管工作实际结合起来，及时把成果转化为推动医疗保障工作的“助力器”。执行第一议题制度，每次会议都组织局全体成员专题学习《习近平谈治国理政》第三卷、《习近平新时代中国特色社会主义思想三十讲》以及习近平总书记最新重要讲话重要指示批示精神，不断增强广大党员干部的政治意识、提高政治能力。

　　二是全面规范严格落实理论学习中心组学习制度、三会一课制度，始终坚持和维护党的政治路线、思想路线、组织路线、群众路线，做到以信念、人格、实干立身。切实按照落实意识形态责任制工作部署，定期召开研究意识形态专题会议，抓牢抓实意识形态工作。组织全体党员专题学习《中国共产党纪律处分条例》和上级党组织关于巡视、巡查的规划、办法等党内规章，严明党的政治纪律政治规矩，及时组织党员干部学习党风廉政警示教育大会精神，警示大家要时刻保持清醒头脑，抵制各种诱惑，筑牢“底线”意识，真正做到心有所畏、言有所戒、行有所止，切实做一名忠诚履职尽责的合格党员。同时，营造“学习强国”良好学习氛围，实行专人定期提醒督促动态管理，把个人学习与学习心得体会交流结合起来，达到学习成果共享。

　　（二）开展省委第八巡视组指出问题立行立改工作

　　一是根据县委办关于印发《省委第八巡视组指出问题立行立改工作方案》的通知精神，我局高度重视，对照方案认真研究，立即开展立行立改工作，于6月23日召开专题会议传达贯彻县委办印发《省委第八巡视组指出问题立行立改工作方案》通知精神，对指出的问题，照单全收、全面检视，迅速成立由党组书记任组长，副书记、局长任副组长，班子成员及各股室负责人为成员的龙川县医疗保障局落实省委第八巡视组指出问题立行立改工作领导小组，认真制订印发《龙川县医疗保障局落实省委第八巡视组指出问题立行立改工作方案》，明确责任和目标、完成时限，确保各项问题整改落实到位。

　　二是根据省委第八巡视组反馈指出我县存在对个别私立（民营）医院骗取医保基金监管不力的情况，按照县委《落实省委第八巡视组反馈意见整改方案》部署，在局领导的统一指挥下，制订《龙川县开展私立医院打击欺诈骗保整治行动实施方案》，联合公安、财政、人社等部门完成对全县9家私立（民营）定点医院医保基金专项整治全覆盖检查，同时与各私立医院签订《维护医保基金安全承诺书》，并且由县府办制定了《龙川县医疗保障基金监管机制（试行）》（龙府办发〔2020〕308号）文件，建立健全龙川县医保基金监管长效机制，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全。

　　（三）积极推进新冠病毒感染疫情常态化防控工作

　　一是成立专项工作领导小组。成立了以党组书记为组长，党组副书记、局长为常务副组长的领导小组和工作专班，制定工作方案。及时掌握疫情动态及医疗物资供应，到定点医疗机构、药店了解医疗保障政策落实情况及疫情防控所需药品、医疗耗材储备等情况。发动药店通过多种渠道采购口罩和酒精等防护用品。同时响应县委号召，安排干部职工积极投身社区一线参与疫情防控工作。

　　二是落实医保政策文件。针对本次疫情特点，对确认疑似和确诊的新型冠状病毒感染的参保患者采取特殊报销政策，充分发挥基本医疗保险、大病保险和医疗救助的综合保障功能，按照“两个确立”做好救治保障，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。

　　三是允许疫情期间延期补缴职工医保。优化经办服务，全力支持企业复工复产。认真贯彻落实延期缴纳基本医疗保险（含生育保险）保费及暂不调整城镇职工基本医疗保险缴费基数政策，最大限度减轻企业缴费负担，纾缓企业资金困难。

　　四是做好核酸检测费用结算。按照政策文件规定，及时跟卫健部门沟通，按照卫健部门提供的结算人员名单及时做好核酸检测费用结算。截至目前，共涉及结算人次37849人，涉及基金支出1963551.63元。

　　（四）多措并举开展打击欺诈骗保治理工作

　　一是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。根据国家、省、市医疗保障局工作的统一部署，自2020年4月6日起在全县范围内开展了以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的集中宣传月活动。制定《龙川县医疗保障局开展“打击欺诈骗保 维护基金安”集中宣传月活动实施方案》，结合当前新冠疫情防控形势，创新宣传方式，采取线上线下相结合，利用微博、微信公众号等网络媒体，通过制作展板、悬挂横幅、张贴海报、发放资料、播放宣传动画等丰富多彩的宣传形式进行宣传。自2020年4月6日开展活动以来，对车田、铁场、赤光、麻布岗、鹤市及县城老隆镇等六个镇集中开展宣传活动，共计派发宣传画册21000多份，医保宣传袋子3000多个，悬挂8条动态横幅，在龙川电视台播放宣传短片1条。同时，共组织24家定点医院及100多家定点药店开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。通过此次宣传活动，让广大参保群众直观了解医保政策和打击欺诈骗保政策，营造全社会共同打击欺诈骗保的良好氛围。    

　　二是开展“两定”机构专项检查工作。根据《河源市医疗保障局关于印发 2020 年河源市医保基金监管专项治理工作方案的通知》（河医保函〔2020〕25号），我局自2020年5月开始在全县范围内开展打击欺诈骗取医保基金专项治理行动。制定《2020年龙川县医保基金监管专项治理工作方案》（龙医保发〔2020〕9号），明确责任分工，细化工作任务，采取有力的工作措施，认真开展专项行动。坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监督与加强内控管理相结合,以医保经办机构和定点医疗机构(以下简称“两类机构”)为重点,会同相关部门分类推进医保违法违规行为的专项治理,进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度,规范医保经办和医疗服务行为。与县卫生健康局、县社会保险基金管理局成立联合检查工作领导小组，并组成联合检查小组，开展专项整治行动。截至12月10日，联合检查组已完成对县内定点医疗机构全覆盖检查，累计检查定点医疗机构38家，定点零售药店75家。3家定点医院自查自纠自行退回医保基金共计：27183.95元。目前，对部分定点医院违规使用医保限制性药品、不合规多收治疗费检查、存在无临床指征检查、将基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目等纳入医保支付的具体金额仍在进一步的核实中。

　　（五）坚持以人民为中心，聚力做好脱贫攻坚工作

　　一是做好医疗保险政策扶贫工作。开展“两不愁三保障”排查工作，及时掌控全县医保政策扶贫整体情况，做好精准扶贫对象个人缴费部分由政府全额代缴，切实保障贫困人员医疗保障待遇。目前，我县建档立卡贫困人员26367人已全面纳入城乡居民基本医疗保险，其中中途为121名建档立卡贫困人员完成补缴，实现了应保尽保；对建档立卡贫困人员10977人次进行了医疗救助，支出医疗救助金684万元，实现了应救尽救。

　　二是做好挂钩扶贫工作。车田镇嶂石村是我局挂钩帮扶村，自开展挂钩扶贫工作以来，驻村干部和局主要领导定期到挂扶村与村两委干部一起入户走访、了解扶贫产业项目、研究帮扶措施、慰问贫困户，帮助其解决存在的实际困难。截至目前共帮扶各项资金71800元，该村的27户建档立卡贫困户均已达到脱贫标准，已全部退出贫困户行列。

　　（六）落实医保惠民政策，扎实做好服务群众工作

　　一是开展医疗保险政策宣传工作。1.在2021年度城乡居民基本医疗保险征缴工作期间，为进一步普及医疗保险知识，积极提高服务效能，让居民“零距离”了解我县基本医疗保险政策，不断增强群众获得感，提高群众满意度，增强医疗保险的社会保障能力，主动参与医保征缴工作中来。自10月21日起，我局联合县税务局抽调业务精干人员，结合乡镇墟日人群比较集中的有利条件，赴全县24个乡镇开展医保政策宣传活动中，通过现场设置宣传台、现场解答（参保缴费、待遇及报销、医保电子凭证、异地就医、医保药品、生育保险、医疗救助等）、悬挂横幅、发放宣传资料、宣传袋、宣传车循环播放政策音频等多种方式，加大医保的各项惠民政策的知晓率。截至目前，印制发放宣传资料4万份，发放宣传袋8000个，悬挂横幅30余条，接受前来咨询的群众5000余人。2.开展医疗救助政策宣传工作，通过发放《医疗救助告知书》、现场宣传的方式，全面宣传医疗救助政策，提升了群众的知晓率和满意率，解决群众所急所想，更加方便服务群众。

　　二是开展2021年度城乡居民基本医疗保险征缴工作。为全面落实国家城乡医保政策，完成好医疗保险基金的征缴是一项重要工作，2020年9 月我局根据市下达我县的参保75万多人的任务数，第一时间召开了由分管副县长亲自参加的动员会，经过两个多月的努力较好的完成了工作任务。我们的主要做法是：一是注重完善机制。层层分解、落实目标任务，把总任务数根据人口基数分解到24个乡镇，确保社保基金应收尽收。二是注重政策宣传，在镇村加大医保政策法规宣传力度，三是注重部门配合。主动与税务、人社部门衔接，综合利用部门职能优势，在调动相关部门的“主动性、积极性、经常性、融洽性”上下功夫，形成工作合力，确保医保基金征缴工作有序有效开展。截至2020年年底，医保基金征缴 643399人，完成市下达我县的参保任务数的 89.52 %。 

　　三是开展医疗救助工作。1.自承接医疗救助业务以来，我局坚持以人民为中心，扎实做好贫困人员的医疗救助待遇发放工作。2020年1至11月，我县共有691244人次人员享受了医疗救助待遇（含二次医疗救助），共计发放医疗救助待遇2728万余元。同时，为进一步方便贫困人员享受医疗救助待遇，我县各定点医疗机构于2020年2月全面完成了医疗救助“一站式”直接结算端口对接，减轻了贫困人员看病就医的垫付压力，切实减轻贫困人员看病就医的负担。今年通过“一站式”直接结算享发放了1176万余元医疗救助待遇。2.针对审计反馈我县存在城乡医疗救助金累计结余数额较大及一站式结算制度不健全，未严格执行医疗救助的申请审核审批程序的问题。对于反馈存在的问题，我局严格执行上级医疗救助政策，加大医疗救助政策宣传力度，对符合救助条件的群众第一时间严格按照审批程序进行救助，做到应救尽救。

　　四是开展医保信息化建设。1.根据建设数字政府相关文件要求，完成政务服务事项管理系统、“互联网+监管”事项目录清单动态管理系统、河源市“一网式”综合服务平台等系统平台的主体信息录入及本单位相关业务事项的梳理配置，逐步推进政务处理事项公开化、便民化。2.逐步推进医疗保障信息化建设。（1）督促全县定点医疗机构完成医疗保障信息平台网络接入、三目匹配和接口改造等工作，并及时填报工作进度向市局反馈，确保我市医保信息平台能按时上线；（2）进一步做好医保电子凭证推广工作。今年六月份起，我局已下发两百多套医保电子凭证宣传物料至各定点医药机构进行宣传铺设，十二月份联合第三方渠道公司开展了全县医保电子凭证业务巡回培训会，做好村级对接人的集中培训，并组织志愿者在村级对接人的帮助下到各村居动员村民集中完成医保电子凭证激活工作，极大地提高了我县医保电子凭证激活量和使用量，让更多的参保人享受到了医保电子凭证的便利性。

　　二、存在问题

　　（一）人员编制不足。一是随着打击欺诈骗保行动进入常态化之后，医保监管执法力量突显薄弱。目前，我县有定点医疗机构39家，其中公立医院29家，私立医院10家，定点药店169家，监管工作量大面广。二是没有医保部门下属的医保经办工作人员，尤其是镇一级经办人员，给医保工作带来一定困难。

　　（二）没有专属的医保信息系统。目前，医保使用的还处于原社保部门的信息系统，没有集医疗保险、医疗救助、医疗定价一体的信息系统，这些在一定程度都影响着医保工作的开展。

　　（三）业务衔接方面。医保工作目前实行政策、征缴、经办三个部门协调完成，医保局负责医保政策的制定落实、税务部门负责医保征缴工作、社保部门负责医保经办工作，在确保医保工作落实上做到及时性、准确性上需多个部门共同及时衔接后才能完成，在一定程度上给医保工作带来滞后性。

　　三、2021年医保工作计划

　　（一）继续抓好党建和党风廉政建设。坚持和加强党的全面领导，坚持党要管党、全面从严治党，全面推进党的政治建设、思想建设、组织建设、党风廉政建设、纪律建设，把制度建设贯穿其中，深入推进反腐败斗争，不断提高党的建设质量。

　　（二）继续推进机构完善工作。在省市的医保经办工作已划转医保局管理的形势下，按照上级要求，结合我县的工作实际，已提出申请设立龙川县医疗保障事业管理中心，现已按相关程序完善。我局会继续推进医疗保障事业管理中心就人员编制、领导职数、主要任务的组建方案的落实。

　　（三）继续提升医疗保障服务水平。加强业务学习，确保医疗保险、生育保险、医疗救助、药品招标采购、药品和医疗服务价格管理、城乡居民基本医疗保险征缴工作顺利的开展。

　　（四）增强监管力量，提高监管能力。争取上级主管部门及县委、县政府高度重视，充实医保监管力量，并组织业务培训，规范办事、办案流程，切实提高监管人员业务能力，进一步加强队伍建设，维护基金安全。

　　（五）进一步加强定点医疗、药店的监管力度。加强打击欺诈骗保的力度，严密监控医保基金的正常运行，一旦发现骗保行为，迅速联合各职能部门的力量进行打击，突击检查，全方位监控定点医院、药店，对骗保行为“抬头就打”，达到全面遏制的目的。

　　（六）进一步做好宣传教育活动。一是在巩固当前工作的基础上，进一步加大医疗保险及医疗救助政策的宣传工作力度，完善工作机制，强化工作措施，努力做到应保尽保、应救尽救，防止因病致贫。二是抓住当前专项整治工作良好态势和有利时机，深入宣传，推广经验，充分发挥群众的力量及相关部门积极性，加大监督举报，形成全民监管，在社会各界中形成强大舆论氛围，形成打击合力，有效巩固整治成果。

　　（七）做好脱贫攻坚和乡村振兴工作。精准扶贫工作已进入攻坚验收阶段，继续全力做好考核验收工作，防止返贫现象的出现，并与乡村振兴工作有效衔接，推动乡村发展。继续落实好医保扶贫政策，提高群众的服务质量。

龙川县医疗保障局

2020年12月24日