龙川县山田德福种养农民专业合作社 “9·10”触电一般事故调查报告

2019年9月10日17时许，龙川县山田德福种养农民专业合作社，发生一起触电事故，事故造成龙川县山田德福种养农民专业合作社一名管理人员死亡。直接经济损失65万元。

事故发生后，按照国家有关法律法规的规定，10月24日，龙川县人民政府批准成立了由县应急管理局局长张朝阳任组长，县应急管理局副局长李伯建任副组长，县应急管理局、龙川供电局、铁场派出所、县总工会、铁场镇人民政府等有关负责同志为成员的龙川县山田德福种养农民专业合作社“9·10”触电一般事故调查组(以下简称调查组)，并邀请县纪监委派员参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、问话取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年9月10日15时，山田德福种养农民专业合作社工人开始上班，管理人员汪义林安排李启柏去拉饲料喂鸡，叫黄永仙去8号鸡棚洗养鸡桶，他自己在7号鸡棚洗鸡舍。17时许，当黄永仙洗净养鸡桶返回7号鸡棚时，看到汪义林躺在地板上，双手抱在胸前，右手拿着水枪。黄永仙哭喊着打电话给她丈夫李启柏，说汪义林躺在地上不会动了。你快过来看看。

（二）事故应急处置情况

1.现场应急处置情况。李启柏接到黄永仙电话后和陈礼忠赶到事发地点，李启柏立即关闭电源，两人把汪义林抬到鸡棚门口进行人工呼吸。并打给110、120电话请求救援。后经120医生抢救无效确认死亡。

接到事故报告后，县应急管理局、铁场镇人民政府、铁场派出所等部门有关负责同志先后赶赴现场开展事故处置工作。

2.善后处置情况。事故发生后，龙川县山田德福种养农民专业合作社全力做好遇难者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定事件，维护了社会稳定。铁场镇人民政府和有关部门积极组织合作社与死者家属双方进行调解。9月12日，双方达成调解协议，遇难者家属按国家有关规定得到了相应赔偿。死者汪义林遗体于9月15日在龙川县殡仪馆火化。

3.应急处置评估。事故发生后，现场工人迅速组织应急处置，现场救援处置得当，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害，无衍生事故、无救援人员伤亡。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一人死亡。死者汪义林，男，汉族，47岁，安徽省安庆市岳西县青天乡明山村凤形组005号人。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，事故造成直接经济损失为65万元。

    二、事故相关情况

 （一）现场勘查情况

经现场勘查，事故发生地点位于龙川县山田德福种养农民专业合作社的养鸡场7号鸡棚，导致事故发生的起因物为单相双值电容异步电动机高压洗车枪，在使用过程中电动机电容烧毁漏电，导致意外触电身亡。龙川县公安局法医现场对死者汪义林进行了尸表检查，符合触电损伤特征，已排除他杀嫌疑。

               电容烧毁的高压洗车枪

                 发生事故的鸡棚

（二）事故单位情况

龙川县山田德福种养农民专业合作社，营业执照统一社会信用代码：93441622MA4ULBL34W；法定代表人：杨国兵；类型：农民专业合作经济组织；注册地址：龙川县铁场镇珊田村委会下村50号；成立时间：2014年12月11日；业务范围：蔬菜种植、销售；牲畜饲养、销售；水产养殖、销售；组织采购、供应成员所需的生产资料；组织收购、销售成员及同类生产经营者的产品；开展成员所需的农产品的加工、运输、贮藏等服务；引进新技术、新品种，开展与农业生产经营相关的技术培训、技术交流和咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。现有从业人员五人。

专业合作社制定有安全管理制度，从业人员安全教育培训记录，并为从业人员提供劳动防护用品。事故发生时，汪义林按照使用规则使用劳动防护用品。

（三）事故设备情况

高压洗车枪：单相双值电容异步电动机，型号：YL90L-4，编号：190506，标准：JB/T 9542-2015，S1:2019年05月。制造单位：肇庆宗宝机电亚洲有限公司。

三、事故发生原因及性质

（一）事故发生原因

经调查认定，汪义林在使用单相双值电容异步电动机高压洗车枪清洗鸡棚时，由于电动机电容烧毁造成漏电，导致汪义林意外触电身亡，是造成事故发生的原因。

  （二）事故性质

经调查认定，龙川县山田德福种养农民专业合作社“9·10”触电一般事故是一起因电动机电容烧毁漏电引发的意外事故。

  四、对事故处理建议

建议龙川县山田德福种养农民专业合作社，对合作社内

使用的机械设备进行全面排查，进行经常性维护、保养，并定期检测，保证其正常运转，消除事故隐患。

五、事故防范措施建议

各生产经营单位要认真总结并吸取这起事故的教训，针对事故暴露出的突出问题，切实采取有效措施加以改进，坚决杜绝同类事故发生。

  （一）生产经营单位要严格履行安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制,强化对日常生产经营过程的安全管理，确保国家的安全生产法律法规、标准、规程和要求真正落到实处。

（二）加强安全教育培训。全面提高从业人员安全意识,加强对从业人员的安全生产教育培训，进一步提高安全操作技能和应急救援能力。

                                                        龙川县山田德福种养农民专业合作社

                                          “9·10”触电一般事故调查组

                           2019年11月29日